倪亞,張芳平,沈 欣
2016年美國國家皮膚壓力性損傷顧問小組(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)將壓力性皮膚損傷定義為“皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷,通常位于體表骨突出部位,主要由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起”[1]。心內(nèi)直視術(shù)特指在心臟停跳或不停跳的情況下,打開心臟以矯正缺陷或清除病變、安裝瓣膜及血管搭橋等操作,達(dá)到恢復(fù)心臟的解剖形態(tài)與生理功能。有研究顯示,心內(nèi)直視手術(shù)患者因病情危重,全身處于應(yīng)急狀態(tài),壓力性皮膚損傷的發(fā)生率可高達(dá)14.3%~51.0%,是壓力性皮膚損傷的重點防控對象[2]。壓力性皮膚損傷通常會引起患者皮膚紅腫、水泡、潰瘍等,甚至導(dǎo)致全身器官衰竭乃致引起死亡。同時,壓力性皮膚損傷的發(fā)生增加了患者的痛苦和患部感染機會,同時延長住院時間,從而使患者生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費用大幅增加。
回顧性分析本院心內(nèi)直視術(shù)的患者資料,了解發(fā)生壓力性皮膚損傷的危險因素,以利于今后術(shù)中采取預(yù)防及護(hù)理措施,降低心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷的發(fā)生率。
1.1 一般資料:搜集我院2011年至2016年采取心內(nèi)直視手術(shù)的183例患者,排除術(shù)前就存在壓力性皮膚損傷或皮膚壓紅等情況的患者。通過查閱患者病歷資料及相關(guān)實驗室檢查指標(biāo),包括:患者的一般資料(年齡和性別),手術(shù)類型和時間,疾病類型、體位、皮膚壓力性損傷部位、手術(shù)持續(xù)時間(min)和血清白蛋白水平,布來登量表(Braden量表)評分結(jié)果,合并糖尿病、心功能分級及體溫(肛溫℃)等。
183例心內(nèi)直視手術(shù)患者中,8例出現(xiàn)壓力性皮膚損傷,男5例(62.50%),年齡(60.46±16.12)歲;女3例(37.50%),年齡(58.23±15.44)歲;其中,年齡≥60歲的患者6例,男4例,女2例;合并糖尿病患者4例。
在175例心內(nèi)直視手術(shù)無壓力性皮膚損傷患者中男121例(69.14%),年齡(64.13±17.24)歲;女54例(30.85%),年齡(58.46±18.57)歲;其中,年齡≥60歲的患者54例,男29例,女25例;合并糖尿病患者15例。
1.2 壓力性皮膚損傷評分的內(nèi)容和方法:在患者進(jìn)行心內(nèi)直視術(shù)前后由責(zé)任主管護(hù)士采用Braden量表評分[3]。Braden量表從知覺感受、潮濕、活動能力、行動能力、營養(yǎng)狀況與摩擦力6個方面對患者進(jìn)行評分,每個方面均通過判定標(biāo)準(zhǔn)得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。Braden量表總分23分,得分越低表明患者發(fā)生壓力性皮膚損傷的風(fēng)險越高,Braden評分≤18分則產(chǎn)生壓力性皮膚損傷的風(fēng)險較大。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:搜集的數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料用百分率表示,采用Pearson卡方檢驗、連續(xù)校正法或者Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)類型和時間,疾病類型、體位,皮膚壓力性損傷部位:8例心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷患者中體外循環(huán)下二尖瓣、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術(shù)4例,升主動脈替換術(shù)3例,微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)1例,手術(shù)時間均在4小時以上。8例患者均采用平臥位,枕部血腫3例,足跟部紅腫4例,面部壓痕1例;5例為皮膚壓力性損傷Ⅰ期,3例皮膚壓力性損傷Ⅱ期。
在175例心內(nèi)直視手術(shù)無壓力性皮膚損傷患者中體外循環(huán)下二尖瓣、主動脈置換及三尖瓣成形術(shù)52例,冠狀動脈旁路移植術(shù)18例,升主動脈替換術(shù)6例,微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)99例,均采用平臥位。
2.2 影響心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷的危險因素:見表1。年齡、手術(shù)時間、血清白蛋白水平、合并糖尿病患者、心功能、體溫有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 皮膚壓力性損傷相關(guān)因素
注:*BMI、體溫采用Fisher確切概率法
3.1 手術(shù)時間與心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷形成的關(guān)系;本文分析發(fā)現(xiàn)心內(nèi)直視手術(shù)導(dǎo)致的壓力性皮膚損傷與手術(shù)時間顯著相關(guān)。文獻(xiàn)報道手術(shù)操作持續(xù)時間與組織損傷風(fēng)險顯著相關(guān);隨著手術(shù)時間延長,患者發(fā)生壓力性皮膚損傷風(fēng)險也逐漸增加[4]。本研究中的8例壓力性皮膚損傷均是在手術(shù)時間持續(xù)4小時后形成的,超過6小時后風(fēng)險大大增加。由于心內(nèi)直視手術(shù)的特殊性,很難多次改變患者體位,手術(shù)過程中體位的調(diào)整需要醫(yī)生或麻醉師的配合,所以護(hù)理人員應(yīng)加強與手術(shù)醫(yī)師及麻醉師的溝通,從而使手術(shù)醫(yī)生、麻醉師能夠更好地配合護(hù)理人員。
3.2 高齡、糖尿病和低蛋白血癥患者與心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷形成的關(guān)系:國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),老年患者更容易發(fā)生壓力性皮膚損傷[5];糖尿病患者壓力性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險明顯高于其他接受手術(shù)的患者,特別是在接受心臟手術(shù)的患者[6];另一項薈萃分析也表明,糖尿病患者發(fā)生壓力性皮膚損傷嚴(yán)重高于其他患者[7];低血清白蛋白水平是手術(shù)壓力性皮膚損傷的危險因素[8]。本文分析與以上結(jié)果一致。手術(shù)室護(hù)理人員需要加強責(zé)任心,注意細(xì)節(jié)措施如保持手術(shù)床單的平整干燥,減少皺褶以減少摩擦力,保證體位正確舒適,減少因不適當(dāng)體位造成的剪切力等,尤其對受壓的骨突部位進(jìn)行水凝膠敷貼保護(hù),術(shù)中加強巡查,有計劃的調(diào)整壓迫部位。
3.3 患者體溫與心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷形成的關(guān)系:手術(shù)過程中的低溫環(huán)境使壓力性皮膚損傷形成的風(fēng)險增加[9]。本文分析發(fā)現(xiàn),心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷形成的位置大多發(fā)現(xiàn)在足部和頭部的后枕部。這可能是因為心內(nèi)直視手術(shù)本身的低溫環(huán)境,足部和頭部這些周邊組織溫度更低,而護(hù)理人員對預(yù)防頭、足部的壓力性皮膚損傷重視程度不夠。提醒我們加強心內(nèi)直視手術(shù)對頭、足部的保溫,調(diào)控手術(shù)室溫度,增加保暖防具,有效使用變溫毯。
3.4 心內(nèi)直視手術(shù)后3日壓力性皮膚損傷形成的現(xiàn)象:某些心內(nèi)直視手術(shù)患者在術(shù)后并未立刻出現(xiàn)壓力性皮膚損傷的體征,而是在術(shù)后(如術(shù)后1~3天)才發(fā)生壓力性皮膚損傷。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),有近5%的心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷是在術(shù)后3天發(fā)生的。雖然壓力性皮膚損傷的發(fā)生是在病房,但術(shù)后3天內(nèi)的壓力性皮膚損傷仍屬于手術(shù)皮膚壓力性損傷的范疇,因此把術(shù)后3天壓力性皮膚損傷患者歸入本次統(tǒng)計分析,提醒我們對可疑或嚴(yán)重患者應(yīng)與病房的護(hù)理人員溝通加強壓力性皮膚損傷的預(yù)防管理。
壓力性皮膚損傷形成的影響因素眾多,既有外部因素又有患者自身因素。特別是術(shù)后壓力性皮膚損傷目前是國內(nèi)外共同面臨的一個問題。
但是同時,壓力性皮膚損傷是可以預(yù)防的。目前有相關(guān)前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),加強護(hù)理人員術(shù)前對壓力性皮膚損傷分類及風(fēng)險的評估,可以早期發(fā)現(xiàn)并治療[10]。同時,壓力性皮膚損傷預(yù)防行動,需要系統(tǒng)性的教育項目,增加感知控制預(yù)防措施[11]。因此加強護(hù)理人員的壓力性皮膚損傷知識培訓(xùn)特別是手術(shù)壓力性皮膚損傷的風(fēng)險因素,了解壓力性皮膚損傷分險評級;對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估,提前進(jìn)行評級采取不同的護(hù)理措施。本次研究采用回顧搜集手術(shù)例數(shù)、發(fā)生壓力性皮膚損傷的病例數(shù)不是很多且是單中心的研究,收集的資料不夠完善,還需要進(jìn)一步的大樣本多中心研究數(shù)據(jù),納入更多的研究因素以明確相關(guān)的危險因素,為心內(nèi)直視術(shù)后的患者在壓力性皮膚損傷發(fā)生之前提供相應(yīng)的預(yù)防措施,避免進(jìn)一步的醫(yī)療費用的損失以及增加患者感染的痛苦。
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