吳 紅，陳英花，馬海英

急性肺動(dòng)脈栓塞(APE)是指由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支而導(dǎo)致肺組織循環(huán)障礙的一類臨床和病理生理綜合征，臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、劇烈胸痛、咯血三聯(lián)征[1，2]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是指冠狀動(dòng)脈突然閉塞，導(dǎo)致血流中斷或急劇減少，使部分心肌因嚴(yán)重而持久的急性缺血而發(fā)生局部壞死，臨床上主要表現(xiàn)為劇烈而較持久的缺血性胸骨后疼痛[3]。由于APE和NSTEMI均有發(fā)病突然、病情較重、病情進(jìn)展極快且致死致殘率極高等表現(xiàn)，因此在發(fā)病早期快速、準(zhǔn)確鑒別并診斷APE和NSTEMI并給予患者及時(shí)治療，對(duì)于提高患者的生存率及病后生活質(zhì)量具有重大意義[4]。為探究心電圖對(duì)APE和NSTEMI早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，本次研究通過(guò)對(duì)比APE和NSTEMI患者在心電圖表現(xiàn)方面的差異，探討心電圖對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2014年1月至2015年2月期間在我院心內(nèi)科收治的60例首發(fā)APE患者作為觀察組，其中男35例，女25例，低風(fēng)險(xiǎn)25例，中風(fēng)險(xiǎn)20例，高風(fēng)險(xiǎn)15例，年齡37～71歲，平均(63.14±7.33)歲；另選取同期收治的60例首發(fā)NSTEMI患者作為對(duì)照組，其中男34例，女26例，年齡32～65歲，平均(61.42±7.10)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的APE和NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變或有精神疾病不能合作的患者。兩組患者在性別、年齡等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法：入院6h內(nèi)采用日本光電1350C心電圖機(jī)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)所有患者進(jìn)行檢查并記錄其心臟ST心電圖導(dǎo)聯(lián)定位。觀察心電圖機(jī)顯示屏所顯示波形的情況，檢查是否存在干擾。按照Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aⅤR、aⅤL、aⅤF、Ⅴ1_Ⅴ6的順序進(jìn)行描記，描記紙速為25mm/s，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)均描記3個(gè)心動(dòng)周期。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)根據(jù)心電圖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者心電圖檢查異常表現(xiàn)(ST段下移>0.05mV提示ST下移，T波波峰向下提示T波倒置；SIQIIITIII癥：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Q波>0.15mV；右束支傳導(dǎo)阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波延長(zhǎng)>0.12s，呈M型或rsR’型)[6]。(2)采用Logistic回歸分析心電圖檢查的異常表現(xiàn)；(3)結(jié)合APE患者心電圖檢查異常的情況，按照歐洲心臟協(xié)會(huì)制定的肺動(dòng)脈栓塞指南[7]中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)APE患者高、中、低風(fēng)險(xiǎn)的情況進(jìn)行判定。其中，高風(fēng)險(xiǎn)：出現(xiàn)持續(xù)低血壓超過(guò)15min(收縮壓低于90mmHg，脈壓差高于40mmHg)，且發(fā)生休克；中風(fēng)險(xiǎn)：患者血壓處于正常范圍，但發(fā)生右心功能不全，并且出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物；低風(fēng)險(xiǎn)：患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，尚未發(fā)生右心功能不全，且無(wú)心肌損傷標(biāo)記物的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心電圖異常表現(xiàn)比較：觀察組患者的V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組患者，而V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并T波倒置的發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心電圖異常表現(xiàn)情況[例(%)]

注：與對(duì)照組比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組患者心電圖異常表現(xiàn)的Logistic回歸分析：將APE、NSTEMI的發(fā)生作為因變量，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置及V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并T波倒置作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，心電圖中V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置均是APE發(fā)生的預(yù)測(cè)因子(OR=1.28，3.47，95%置信區(qū)間=1.03～1.60，1.43～8.39，均P<0.05)，而V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并T波倒置是NSTEMI發(fā)生的預(yù)測(cè)因子(OR=1.09，95%置信區(qū)間：1.02～1.17，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心電圖異常表現(xiàn)的Logistic回歸分析

2.3 APE患者心電圖異常表現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)情況：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，APE患者心電圖異常表現(xiàn)中僅SIQIIITIII癥對(duì)高、中、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.64，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 APE患者心電圖異常表現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

注：與同組風(fēng)險(xiǎn)高比較*P<0.05

3 討論

APE是發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓的一種心血管疾病[8]。NSTEMI主要是心肌和非心肌細(xì)胞缺血、細(xì)胞外基質(zhì)的基因表達(dá)發(fā)生改變等多種因素導(dǎo)致心臟梗死，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重?fù)p害心臟的功能[9]。目前臨床上對(duì)于APE和NSTEMI的早期診斷和預(yù)測(cè)的主要依據(jù)是觀察患者的臨床癥狀、胸片、檢查其心電圖、血?dú)饧靶募∶笇W(xué)等的變化，均有一定的診斷價(jià)值[10]。但有研究發(fā)現(xiàn)APE和NSTEMI患者的心電圖表現(xiàn)均可出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置等異常表現(xiàn)，其敏感度及特異度較差，無(wú)法在APE和NSTEMI發(fā)病早期做出鑒別并給出明確診斷，仍有約32%的患者心電圖缺乏特異度，從而導(dǎo)致漏診、誤診等[11，12]。這一結(jié)果反映出心電圖并不是診斷APE和NSTEMI早期發(fā)病的金標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床中需依據(jù)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢查，在此基礎(chǔ)上與患者心電圖的表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析以獲得有效的診斷結(jié)果。

心電圖檢查是APE和NSTEMI早期診斷的重要依據(jù)之一，研究表明，血管病變或心律失常的患者的心電圖均可出現(xiàn)異常的表現(xiàn)，通過(guò)觀察其不同的變化可對(duì)相應(yīng)的病變進(jìn)行區(qū)分和鑒別[13]。ST段壓低是心肌缺血的重要標(biāo)志之一，一般表現(xiàn)為ST段在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)大于0.5mv或者胸導(dǎo)聯(lián)大于1.0mv，最常見(jiàn)的原因?yàn)楣?yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的堵塞導(dǎo)致冠心病，部分無(wú)器質(zhì)性心臟病變的中年婦女的心電圖也可出現(xiàn)此類異?，F(xiàn)象[14]。T波倒置也是臨床上診斷心肌缺血的重要標(biāo)志之一，在一次波動(dòng)中可以單獨(dú)出現(xiàn)，或者與ST段及U波異常同時(shí)出現(xiàn)。如果患者的心電圖表現(xiàn)中ST段下降和T波的對(duì)稱性倒置同時(shí)存在，則說(shuō)明其既有心內(nèi)膜下?lián)p傷又有心外膜下缺血[15]。本次研究以此為依據(jù)，對(duì)比APE和NSTEMI患者早期心電圖的異常表現(xiàn)情況從而做進(jìn)一步鑒別。

研究結(jié)果顯示，APE患者的心電圖表現(xiàn)主要以V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置為主，而NSTEMI者的心電圖表現(xiàn)主要以V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并T波倒置為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置在預(yù)測(cè)APE方面有一定的意義，而V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并T波倒置在預(yù)測(cè)NSTEMI方面有一定的意義，且SIQIIITIII癥對(duì)APE患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有一定的價(jià)值。

綜上所述，心電圖檢查在APE和NSTEMI患者發(fā)病早期能夠快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別并及時(shí)作出診斷，但是鑒別結(jié)果并不能保證完全準(zhǔn)確，因此臨床上還需要對(duì)患者進(jìn)行全方位的檢查，進(jìn)行早期診斷。

[1]Lavall MC, Bonfanti G, Ceolin RB, et al. Oxidative Profile of Patients with ST Segment Elevation Myocardial Infarction[J]. Clin Lab,2016,62(5):971-973.

[2]Pandie S, Hellenberg D, Hellig F,et al.Approach to chest pain and acute myocardial infarction[J]. S Afr Med J,2016,106(3):239-245.

[3]Anderson RD.Does RIDDLE_NSTEMI Provide an Answer to the Timing of ACS Therapy[J]. JACC Cardiovasc Interv,2016,28(6):550-552.

[4]孫長(zhǎng)青,徐炳福,劉蘭,等.肺通氣灌注顯像與64排CT肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2016,13(3):61-63,64.

[5]Lopes RD, Leonardi S, Neely B, et al. Spontaneous MI After Non_ST_Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Managed Without Revascularization: The TRILOGY ACS Trial[J]. J Am Coll Cardiol,2016,67(11):1289-1297.

[6]張昆,于倩,石偉,等.急性非ST段抬高型心肌梗死心電圖與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2016,8(6):148-151.

[7]Beauloye C, Vrolix M, Claeys MJ, et al. Pre_hospital management of acute coronary syndrome patients in Belgium and Luxembourg and other Western European countries[J]. Acta Cardiol,2016,71(1):15-24.

[8]Nabati M, Emadi M, Mollaalipour M, et al. ST_segment elevation in lead aVR in the setting of acute coronary syndrome[J]. Acta Cardiol,2016,71(1):47-54.

[9]陳萬(wàn)凱,賈靈芝,于鵬程,等.ECG_6511心電圖機(jī)維修案例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2016,13(5):162-163.

[10]Wang TY, McCoy LA, Bhatt DL, et al. Multivessel vs culprit_only percutaneous coronary intervention among patients 65 years or older with acute myocardial infarction[J]. Am Heart J,2016,172:9-18.

[11]Henriques JP, Claessen BE.A SMILE and a Frown: One_Stage or Multistage PCI in NSTEMI Patients With Multivessel Disease[J]. J Am Coll Cardiol,2016,67(3):273-274.

[12]孫文學(xué),蔣晨成,孔英君,等.心電圖評(píng)分對(duì)急性肺栓塞危險(xiǎn)程度的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(6):558-563.

[13]Liang JJ, Fender EA, Cha YM, et al. Long_Term Outcomes in Survivors of Early Ventricular Arrhythmias After Acute ST_Elevation and Non_ST_Elevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention[J]. Am J Cardiol,2016,117(5):709-713.

[14]楊偉強(qiáng),陶振鋼,施東偉,等.133例急性肺栓塞心電圖分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(8):698-701.

[15]Pokorney SD, Radder C, Schulte PJ, et al. High_degree atrioventricular block, asystole, and electro_mechanical dissociation complicating non_ST_segment elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J,2016,171(1):25-32.