顧 婧，吳春麗，嚴(yán)永興，梁麗貞

分支動(dòng)脈粥樣硬化病(branch atheromatous disease，BAD)，是一種急性缺血性腦卒中，指腦主干動(dòng)脈分出的穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致的腦梗死[1]。腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)則是指穿支動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變或纖維玻璃樣變所致的缺血性小梗死。兩者同屬于穿支動(dòng)脈病變，但發(fā)病機(jī)制完全不同。與LI相比，BAD急性期易出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化，是進(jìn)展性腦卒中的主要原因之一[2,3]。本文旨在觀察豆紋動(dòng)脈(lenticulostriate artery，LSA)供血區(qū)的BAD和LI(LSA_BAD、LSA_LI)患者在肢體功能及日常生活能力方面的預(yù)后情況，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2017年7月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的LSA供血區(qū)的BAD和LI患者共84例，其中BAD患者44例，LI患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》制定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)發(fā)病時(shí)間≤1周；(3)首次發(fā)病或非首次發(fā)病但此次病前未有神經(jīng)功能缺失癥狀；(4)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率<50%，無(wú)明確心源性栓子來(lái)源；(5)入院時(shí)頭部核磁共振彌散成像(MRI_DWI)檢查由神經(jīng)內(nèi)科、放射科兩名以上醫(yī)師閱片確認(rèn)為L(zhǎng)SA供血區(qū)病灶，且符合如下標(biāo)準(zhǔn)：LSA_BAD：梗死灶位于LSA供血區(qū)，在頭部軸位MRI影像上梗死灶≥3個(gè)層面，且梗死區(qū)長(zhǎng)軸直徑≥10mm，冠狀位顯示為“逗號(hào)樣巨大腔隙梗死灶”；LSA_LI：梗死灶位于LSA供血區(qū)，在頭部軸位MRI影像上梗死灶<3個(gè)層面[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心房顫動(dòng)病史；大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥50%或者閉塞；合并惡性腫瘤性疾病或嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭的患者；合并有精神障礙、癲癇或癡呆患者。

1.2 方法：比較BAD、LI患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分、Brunnstorm運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)(Brs)分級(jí)、Barthel(BI)指數(shù)評(píng)分；比較兩組患者的平均住院時(shí)間及出院時(shí)Brs、NIHSS、BI評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線水平比較：年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、起病到入院時(shí)間、右側(cè)肢體偏癱比例、發(fā)病前的改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分、吸煙、酗酒等因素比較，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線水平比較

2.2 兩組臨床資料和日常生活能力及出、入院時(shí)NIHSS、Brs評(píng)分比較：兩組患者入院及出院時(shí)的NIHSS、BI、Brs評(píng)分、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LSA_BAD患者入院及出院時(shí)的NIHSS評(píng)分均更高，Brs、BI評(píng)分更低，住院時(shí)間更長(zhǎng)，見(jiàn)表2。LSA_BAD患者出院時(shí)NIHSS、Brs、BI評(píng)分與入院時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LSA_LI患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分比入院時(shí)低，而B(niǎo)rs、BI評(píng)分比入院時(shí)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床資料和日常生活能力比較

注：與LSA_LI組比較*P<0.05；與入院評(píng)分比較#P<0.05

3 討論

BAD的概念最早由Caplan教授于1989年提出，其病理學(xué)機(jī)制并非脂質(zhì)透明樣變，而是動(dòng)脈粥樣硬化。典型的BAD包括LSA_BAD、腦橋旁正中動(dòng)脈BAD(PPA_BAD)及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈BAD[6]。而只有LSA_BAD和PPA_BAD因其獨(dú)特的影像學(xué)征象在臨床上能被識(shí)別。本研究按照Hoshino等[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)選取LSA_BAD患者，與LSA_LI患者比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒等傳統(tǒng)的腦卒中危險(xiǎn)因素方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也與此前多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[7，8]。因而，有無(wú)合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，對(duì)鑒別LSA_BAD、LSA_LI并無(wú)特殊意義。

多項(xiàng)研究[7,9]表明BAD在急性期容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，多表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)障礙，即進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重偏癱，影響日常生活能力。Yamamoto等[7]比較了BAD和LI患者在起病后1個(gè)月的mRS，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)BAD患者功能預(yù)后更差，且豆紋動(dòng)脈供血區(qū)的BAD和進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙及不良預(yù)后的產(chǎn)生明顯相關(guān)。本研究通過(guò)比較LSA_BAD和LSA_LI患者入、出院時(shí)的NIHSS、BI和Brs評(píng)分，表明LSA_BAD患者在發(fā)病早期偏癱癥狀更嚴(yán)重，日常生活活動(dòng)能力更差，而通過(guò)急性期腦卒中單元的規(guī)范化治療，LSA_BAD患者在急性期肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活能力并無(wú)明顯改善，短期內(nèi)肢體運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力仍比LSA_LI患者更差，其短期轉(zhuǎn)歸明顯不如LSA_LI患者，與此前研究一致。目前對(duì)于BAD患者早期神經(jīng)功能惡化的原因并未完全明確，可能的原因有[10]：血流灌注不足，穿支動(dòng)脈入口處粥樣硬化斑塊破裂損傷、致栓子脫落播散，血栓擴(kuò)大使穿支動(dòng)脈入口完全閉塞、甚至相鄰穿支動(dòng)脈受累等。已有的研究表明[11，12]，常規(guī)用阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板聚集治療并不能阻止部分BAD患者病情進(jìn)展，而西洛他唑在BAD患者治療中更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，如腦卒中能早期被識(shí)別，在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療對(duì)于BAD患者預(yù)后的改善也顯著有效[13,14]。這意味著在臨床工作中，早期識(shí)別BAD對(duì)于選擇有效地治療方法，正確判斷預(yù)后有重要指示作用。

本研究顯示LSA_BAD患者的平均住院日比LSA_LI患者更長(zhǎng)，這表示LSA_BAD患者可能需要經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到病情平穩(wěn)。本研究中LSA_BAD患者最長(zhǎng)住院時(shí)間為29天，而Niimi等[8]的研究認(rèn)為，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月及以上積極的功能康復(fù)鍛煉，BAD患者在出院時(shí)的運(yùn)動(dòng)能力及肢體日常生活能力和LI患者相比無(wú)明顯區(qū)別。同時(shí)，Suto等[15]研究發(fā)現(xiàn)BAD和LI患者3年內(nèi)的死亡率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。上述研究表明如果經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，LSA_BAD患者的肢體功能及日常生活能力有可能恢復(fù)到和LSA_LI患者一樣的水平。本研究并未對(duì)入選病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，故而無(wú)法比較BAD和LI患者的長(zhǎng)期預(yù)后，但從以往的國(guó)外研究來(lái)看，BAD患者的運(yùn)動(dòng)及日常生活能力通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練均能顯著改善，長(zhǎng)期預(yù)后良好。

本研究仍然存在一些缺陷和不足。首先，可能存在選擇偏倚。如在設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)我們排除了心房顫動(dòng)病史的缺血性腦卒中患者，但是這些患者的病因并非全都是心源性栓塞，故部分有心房顫動(dòng)病史的BAD或LI患者并未能入選在內(nèi)。其次，BAD采用的是影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，而MRI_DWI上梗死灶的大小隨著時(shí)間不斷變化，故而根據(jù)MRI_DWI上病灶大小區(qū)別BAD和LI存在一定爭(zhēng)議。近年來(lái)逐漸發(fā)展的高分辨磁共振技術(shù)能有助于發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的易損斑塊，但其敏感性并不高，無(wú)法判斷斑塊性質(zhì)、具體成分，尚無(wú)法在對(duì)BAD和LI的臨床鑒別中展開(kāi)應(yīng)用。再次，本研究樣本量偏少，療效觀察時(shí)間短，需進(jìn)一步開(kāi)展更大樣本的隊(duì)列研究，隨訪觀察患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后。

總之，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及酗酒危險(xiǎn)因素對(duì)LSA_LI和LSA_BAD并無(wú)明確鑒別意義。與LSA_LI患者相比，LSA_BAD患者早期容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，尤其表現(xiàn)為進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙，且短期內(nèi)LSA_BAD患者的運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力較LSA_LI患者差。

[1]Caplan LR. Intracranial branch atheromatous disease: a neglected, understudied, and underused concept[J]. Neurology,1989,39(9):1246-1250.

[2]Nakase T, Yamamoto Y, Takagi M, et al. The impact of diagnosing branch atheromatous disease for predicting prognosis[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(10):2423-2428.

[3]Deguchi I, Hayashi T, Kato Y, et al. Treatment outcomes of tissue plasminogen activator infusion for branch atheromatous disease[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(7):e168-e172.

[4]中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[5]Hoshino H, Takagi M, Yamamoto Y, et al. Neurological progression and clinical outcome of branch atheromatous disease (results from the J_BAD registry)[J]. Rinsho Shinkeigaku,2010,50(11):919-920.

[6]Kwan MW, Mak W, Cheung RT, et al. Ischemic stroke related to intracranial branch atheromatous disease and comparison with large and small artery diseases[J]. J Neurol Sci,2011,303(1-2):80-84.

[7]Yamamoto Y, Ohara T, Hamanaka M, et al. Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits[J]. J Neurol Sci,2011，304(1-2):78-82.

[8]Niimi M, Abo M, Miyano S, et al. Comparison of Functional Outcome between Lacunar Infarction and Branch Atheromatous Disease in Lenticulostriate Artery Territory[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016,25(9):2271-2275.

[9]Nakase T, Yamamoto Y, Takagi M, et al. The impact ofdiagnosing branch atheromatous disease for predictingprognosis[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(10):2423-2428.

[10]彭想想，周志明.顱內(nèi)分支動(dòng)脈粥樣硬化病變的治療[J].國(guó)際腦血管病雜志，2016,24(8):756-759.

[11]Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, et al. Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events after stroke of arterial origin[J]. Stroke,2011,42(6):e382-e384.

[12]Nakase T, Sasaki M, Suzuki A. The effect of acute medication with cilostazol, an anti_platelet drug, on the outcome of small vessel brain infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(6):1409-1415.

[13]Deguchi I, Hayashi T, Kato Y, et al. Treatment outcomes of tissue plasminogen activator infusion for branch atheromatous disease[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(7):e168-e172.

[14]朱仁洋,樓敏, 徐敏,等.穿支動(dòng)脈區(qū)孤立性梗死靜脈溶栓治療研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(2):193-197.

[15]Suto Y, Nakayasu H, Maeda M, et al. Long_term prognosis of patients with large subcortical infarctions[J]. Eur Neurol,2009，62(5):304-310.