劉志堅(jiān)+徐慧琳+董夢(mèng)舒

[摘要]目的 探討溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的臨床效果。方法 選取本院2014年8月～2016年8月診治的急性心肌梗死患者132例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者66例實(shí)施溶栓后介入療法，觀察組患者66例實(shí)施直接介入療法。于治療前后行心功能評(píng)定和臨床指標(biāo)檢測(cè)，比較兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療后，兩組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)均降低，左室射血分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)均增加，6 min步行距離增長(zhǎng)（P<0.05）。觀察組患者治療后的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），左室射血分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)、總有效率均高于對(duì)照組，6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 溶栓后介入療法和直接介入療法均是急性心肌梗死的有效治療方法，其中直接介入療法的效果更佳。

[關(guān)鍵詞]溶栓后介入療法；直接介入療法；急性心肌梗死

[中圖分類號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0037-04

[Abstract]Objective To investigate clinical effect of interventional therapy after thrombolysis and direct interventional therapy treating acute myocardial infarction.Methods 132 patients with acute myocardial infarction diagnosed and treated in our hospital were selected from August 2014 to August 2016，and they were divided into the two groups using the random number table method.66 patients in the control group were given interventional therapy after thrombolysis，while 66 patients in the observation group were given direct interventional therapy.Cardiac function assessement and clinical parameters detection before and after treatment were conducted，and clinical curative efficacy and the incidence of complications were compared between the two groups.Results Left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end diastolic volume index，cardiac function classification were decreased in patients of the two groups after treatment and left ventricular ejection fraction，creatine kinase isoenzyme，N-terminal pro brain natriuretic peptide，TIMI blood flow classification were increased，6 min walking distance were increased in the two groups after treatment （P<0.05）.Left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end diastolic volume index，cardiac function classification，the total incidence of complication in the observation group were lower than those of the control group after treatment （P<0.05）.Left ventricular ejection fraction，creatine kinase isoenzyme，N-terminal pro brain natriuretic peptide，TIMI blood flow classification and the total effective rate were higher than those of the control group and 6 min walking distance in observation group were longer than those of the control group after treatment （P<0.05）.Postoperative hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Interventional therapy after thrombolysis and direct interventional therapy are effective methods treating acute myocardial infarction，and the effect of direct interventional therapy is better.endprint

[Key words]Interventional therapy after thrombolysis；Direct interventional therapy；Acute myocardial infarction

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)病，是由于機(jī)體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂而發(fā)生的血栓閉塞，以劇烈胸痛、心肌酶學(xué)改變、心電圖改變?yōu)橹饕R床特征的一種急性缺血性心臟病，具有較高死亡率[1-4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床治療急性心肌梗死的有效方法，能完全、持續(xù)性開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)，從而改善心功能，效果顯著[5-6]。但何時(shí)開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，臨床爭(zhēng)論不一，因而開(kāi)展此次研究，以探討溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年8月～2016年8月診治的急性心肌梗死患者132例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中臨床標(biāo)準(zhǔn)[7]，癥狀發(fā)作12 h內(nèi)入院治療，無(wú)靜脈溶栓和PCI治療禁忌證。患者家屬知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者，既往心臟手術(shù)、精神性疾病、藥物過(guò)敏、研究資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組66例。對(duì)照組：男39例，女27例；年齡為46～71歲，平均（63.8±4.7）歲。觀察組：男38例，女28例；年齡為45～72歲，平均（63.7±5.6）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

立即給予患者口服阿司匹林300 mg（沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格100 mg）、氯吡格雷300 mg[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090，規(guī)格75 mg]進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者實(shí)施溶栓后介入療法，即入院后先行靜脈溶栓治療，再根據(jù)患者具體病情，擇期行PCI治療，靜脈溶栓方案：將1500 000 U尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020646，規(guī)格500 000 U）加入100 ml生理鹽水（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003336，規(guī)格100 ml∶0.9 g）中，靜脈滴注1 h。觀察組患者實(shí)施直接介入療法，即入院90 min內(nèi)開(kāi)展PCI治療。PCI操作方案參照中華心血管病雜志編委會(huì)制定指南[8]。

于治療前后行心功能評(píng)定（左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)）和臨床指標(biāo)（肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)、6 min步行距離）檢測(cè)，記錄兩組患者的臨床療效（顯效、有效、無(wú)效、總有效）、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、出血、腦卒中）。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效為心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)，或改善2級(jí)及以上，病癥與體征消失；有效為心功能改善1級(jí)但未達(dá)到Ⅰ級(jí)，病癥與體征改善；無(wú)效為心功能無(wú)改變，病癥與體征無(wú)改善甚至惡化?？傆行?顯效+有效。

心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]：1級(jí)為患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。2級(jí)為心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。3級(jí)為心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀；4級(jí)為心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]：0級(jí)為無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；1級(jí)為部分灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；2級(jí)為部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；3級(jí)為完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

治療后，兩組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)均降低，左室射血分?jǐn)?shù)增高（P<0.05）。觀察組患者治療后的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較

治療后，兩組患者的肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)、6 min步行距離增加（P<0.05）；觀察組患者治療后的肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)均高于對(duì)照組，6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者臨床療效與術(shù)后住院時(shí)間的比較

觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3 討論

在各類心血管疾病中，急性心肌梗死的發(fā)病率一直處于高位[12-13]，具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，是目前危及人類健康的常見(jiàn)疾病。其發(fā)病機(jī)制在于血細(xì)胞過(guò)分集中，聚集形成血栓，并附著于血管壁，使局部管腔體積明顯縮小，血流受到阻擋，心肌將無(wú)法得到充分的血氧，進(jìn)而引發(fā)疾病的發(fā)生。誘發(fā)病因較多，包括暴飲暴食、過(guò)度勞累、抽煙酗酒、情緒激動(dòng)等，患有動(dòng)脈粥樣硬化的患者發(fā)病率更高[14-15]。endprint

諸多研究顯示[16-17]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床治療急性心肌梗死的有效方法，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，能讓患者的血氧供給在最大程度上修復(fù)，減少梗死面積，降低死亡率。但何時(shí)給予患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，一直是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)均降低，兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)、6 min步行距離均增加；觀察組患者治療后的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、心功能分級(jí)、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀察組患者治療后的左室射血分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級(jí)、治療總有效率均高于對(duì)照組，6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示溶栓后介入療法和直接介入療法均是急性心肌梗死的有效治療方法，其中直接介入療法的效果更佳，分析如下。

冠脈再通的時(shí)間和程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，及早、持續(xù)、完全實(shí)現(xiàn)血流再灌注具有重要的臨床價(jià)值。相比靜脈溶栓，PCI存在時(shí)間延遲，一般為40～60 min，因此，諸多具有臨床經(jīng)驗(yàn)的專家指出，PCI先前采用靜脈溶栓治療，可以在一定程度上彌補(bǔ)再灌注損傷的延遲。溶栓后介入療法具有兩大優(yōu)點(diǎn)，一是溶栓失敗，可立即進(jìn)行PCI治療；二是溶栓后常規(guī)CAG和PCI的治療效果將優(yōu)于因缺血癥狀而再次發(fā)作的患者治療。但靜脈溶栓也存在諸多弊端，出血并發(fā)癥將明顯增加，再通率也會(huì)大幅降低，再閉率會(huì)增高，這將對(duì)患者的預(yù)后造成明顯的不利影響。

急性心肌梗死患者行PCI治療時(shí)，需要在最短時(shí)間內(nèi)拯救壞死的心肌，并及時(shí)、有效地實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)血管再通，這將有助于改善患者的預(yù)后，與溶栓后介入療法不同，直接介入療法對(duì)患者血栓造成的負(fù)荷更小，使抽吸更容易，其次微循環(huán)缺血時(shí)間更短，也不會(huì)輕易發(fā)生復(fù)流和慢復(fù)流，安全性更高。直接介入療法改善心功能的有效性明顯，還不會(huì)以出血風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)，且能實(shí)現(xiàn)早期再灌注，有助于改善患者的病情，效果顯著。

綜上所述，直接介入療法更適用于急性心肌梗死的臨床治療，值得臨床推廣應(yīng)用。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討。直接介入療法是否為最佳的臨床治療方案，仍有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張亞娟，周健，胥美美，等.北京市大氣PM10濃度與人群急性心肌梗死死亡的時(shí)空分析研究[J].環(huán)境與健康雜志，2014，31（12）：1039-1041.

[2]馮巧愛(ài)，郭文玲，曹靜，等.急性心肌梗死患者住院死亡的臨床特點(diǎn)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（9）：1065-1066.

[3]黃東.心電圖在急性心肌梗死超急性期診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2016，25（4）：285-287.

[4]駱家晨，戴黎明，魏毅東，等.急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2016， 25（4）：298-302.

[5]李雁君，李針，劉超，等.尿激酶與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年急性心肌梗死的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（3）：163-165.

[6]耿旭影，徐明明，牛鵬飛，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死的護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥，2016， 20（2）：388-389.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[8]高潤(rùn)霖.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，30（12）：709-718.

[9]張谷，陳玲，林暉.溶栓后PCI和直接性PCI對(duì)急性心肌梗死患者的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（17）：30-32.

[10]林琳，李俊，龔青，等.BNP與老年心力衰竭患者LVEF、心功能分級(jí)及預(yù)后相關(guān)性研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6（4）：464-466.

[11]卓楊，殷兆芳，張陽(yáng)，等.校正的TIMI幀數(shù)評(píng)估血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死中的療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（12）：36-39.

[12]蘇懿，王磊，張敏州，等.急性心肌梗死的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（4）：467-469.

[13]劉杰，陳挺，余云華，等.上海市楊浦區(qū)2007～2014年急性心肌梗死空間數(shù)據(jù)探索性分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（4）：464-467.

[14]冷建春，張曉云，譚燕，等.參七復(fù)脈方對(duì)氣虛血瘀型急性心肌梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化影響的臨床研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（28）：3397-3400.

[15]楊超君，楊俊.非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生急性心肌梗死的機(jī)制和診療方案[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（19）：5642-5643.

[16]盧健棋，何貴新，潘朝鋅，等.安心顆粒聯(lián)合替羅非班對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者臨床療效的研究[J].中國(guó)中藥雜志，2014，39（5）：920-924.

[17]王永剛，齊婧，鄭剛，等.雙參通冠膠囊治療急性心肌梗死直接PCI術(shù)后患者的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（12）：1602-1606.

（收稿日期：2017-09-20 本文編輯：許俊琴）endprint