王賢芳　劉章盛　劉傳霖

[摘要]目的 探討肘前肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)入路方式治療尺骨冠狀突骨折的臨床效果。方法 選取我院2015年4月～2017年4月收治的42例尺骨冠狀突骨折患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（21例）和觀察組（21例）。對照組采用內(nèi)側(cè)入路的方式進(jìn)行治療，觀察組采用肘前肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)入路治療。比較兩組患者的治療有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的治療有效率為95.23%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對尺骨冠狀突骨折患者采用肘前肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)入路治療效果顯著，能夠提升患者的有效率，降低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]尺骨冠狀突骨折；肘前肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)入路；治療效果

[中圖分類號] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0067-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of antecubital brachial artery and median nerve approach in the treatment of patients with ulna coracoid process fracture.Methods 42 patients with ulna coracoid process fracture treated in our hospital from April 2015 to April 2017 were enrolled as research objects.According to the random number table method，they were evenly divided into the control group （21 cases） and the observation group （21 cases）.The control group was treated medial approach，and the observation group was treated with antecubital brachial artery and median nerve approach.The therapeutic effectiveness rate，operation time，intraoperative amount of bleeding，postoperative volume of drainage，healing time of bone fracture，and the incidence of complications were compared between the two groups.Results The therapeutic effectiveness rate in the observation group was 95.23%，which was higher than that in the control group accounting for 71.43%，with a statistical difference （P<0.05）.The indexes of operation time，healing time of bone fracture in the observation group was shorter than that in the control group，intraoperative amount of bleeding，postoperative volume of drainage in the observation group was less than that in the control group，with statistical differences （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complications in the observation group was 4.76%，which was significantly lower than that in the control group accounting for 28.57%，which was displayed a statistical difference （P<0.05）.Conclusion For patients with ulna coracoid process fractures，application of antecubital brachial artery and median nerve approach can obtain a remarkable effect by greatly increasing the cure rate and reducing the clinical adverse reaction，which is worthy of promotion.

[Key words]Ulna coracoid process fracture；Antecubital brachial artery and median nerve approach；Therapeutic effect

作為保障肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵部位，尺骨冠狀突對肘關(guān)節(jié)應(yīng)力有著重要作用[1]。大多數(shù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分布在冠狀突及附近，該部位骨折易出現(xiàn)復(fù)合性損傷和脫位現(xiàn)象。本病以往多采用保守方法治療，愈合效果緩慢，易引起關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率往往高于手術(shù)治療[2]，因此，手術(shù)治療逐漸被廣大患者接受。臨床上對于尺骨冠狀突骨折手術(shù)方式選擇多根據(jù)冠狀突骨折類型而定，隨著醫(yī)療水平不斷提升，內(nèi)固定術(shù)（鋼板內(nèi)固定和鋼絲內(nèi)固定）逐步成為該部位手術(shù)的主要治療方式。但是內(nèi)固定術(shù)入路方式選擇不同，其治療效果也會(huì)不同[3]。本研究回顧性分析了在我院治療的尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，分別對比兩種不同方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年4月～2017年4月收治的42例尺骨冠狀突骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（21例）和觀察組（21例）。觀察組中，男11例，女10例；年齡20～72歲，平均（42.4±1.5）歲；致傷原因：交通肇事撞傷7例，摔傷6例，高處摔傷3例，其他傷5例；受傷至手術(shù)時(shí)間2.5～7.0 d，平均（5.4±1.2）d。對照組中，男12例，女9例；年齡為21～73歲，平均（42.14±1.3）歲；致傷原因：交通肇事撞傷6例，摔傷5例，高處摔傷4例，其他傷6例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2.1～6.0 d，平均（4.9±1.5）d。所有患者均為閉合型骨折；根據(jù)相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型24例，Ⅲ型18例；入選患者均符合尺骨冠狀突骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且征得參與者同意并簽署同意書。兩組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均行術(shù)前消腫治療，一般傷后7 d左右，肘關(guān)節(jié)得以消腫，軟組織狀況適合進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前均進(jìn)行X線、CT檢查，確診突骨折類型及移位，選用固定方式和復(fù)位指導(dǎo)。血常規(guī)、心電圖、胸部X線片等檢查確?；颊邿o手術(shù)禁忌證。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素2 d，術(shù)中觀察骨折端及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。固定效果好者，患肢前臂屈曲90°吊帶保護(hù)；2～3 d后去掉引流管，開始行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能練習(xí)。術(shù)中肘關(guān)節(jié)固定不佳者，固定石膏固于屈肘90°；術(shù)后5周去除石膏，行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，先以被動(dòng)練習(xí)為主直到肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸功能[4]。

對照組采用內(nèi)側(cè)入路的方式進(jìn)行治療，在距離患者肱骨內(nèi)上踝大約2.5 cm行4.5～5.5 cm切口，對切口部位皮下組織行鈍性分離術(shù)。將肱二頭肌腱膜縱向切開，并順著肌纖維生長方向分開橈側(cè)腕屈肌肌間隔和旋前圓肌，定位內(nèi)上踝骨嵴、切開關(guān)節(jié)囊并對尺返動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎操作，將患處充分顯露，在直視情況下進(jìn)行解剖復(fù)位。

觀察組采用肘前肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)入路治療，治療方式如下。將患肢置于手術(shù)臺(tái)上，臂叢麻醉，取平臥位，順肘關(guān)節(jié)前側(cè)肘橫紋處切開約3.5 cm切口，分離并顯露淺層肘正中靜脈，結(jié)扎、游離并予以保護(hù)。向橈側(cè)牽開肘正中靜脈，切開肱二頭肌腱膜，裸露深層正中神經(jīng)及肱動(dòng)靜脈，分離牽開正中神經(jīng)與舷動(dòng)脈，縱形切開肱肌腱性組織及尺骨冠狀突部位，顯露出骨折端及骨折塊，復(fù)位骨折，行固定術(shù)。骨折塊通常較大，采用螺釘固定術(shù)，增加固定骨折塊牢靠性。術(shù)后縫合皮下組織和皮膚并留置引流裝置，避免引流受阻導(dǎo)致骨折處血腫，增加骨化性肌炎發(fā)生率。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的治療有效率及臨床相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等）。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：體征明顯改善為顯效，治療體征有所改善為有效，體征無改善甚至加重為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。功能評分：術(shù)后5個(gè)月進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率為95.23%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后不良癥狀發(fā)生率的比較

觀察組的不良癥狀反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，顯著低于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

尺骨冠狀突骨折是臨床上常見的肘部外科損傷，除一小部分骨折為尺骨鷹嘴骨折尖端撕脫損失外，大部分骨折均和關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸和肌肉收縮功能受到了嚴(yán)重的制約[5]。隨著人們生活水平的不斷提高，對生存質(zhì)量的要求也越來越高，特別注重自身形象。此外，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，導(dǎo)致對尺骨冠狀骨折的研究也越發(fā)深入[6]。由于該骨折是肱尺關(guān)節(jié)的重要組成部位，因此，對肘關(guān)節(jié)應(yīng)力產(chǎn)生著重要的意義。相關(guān)資料顯示，冠狀突修復(fù)能力對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要[7]。尺骨冠狀突位于肘關(guān)節(jié)前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要位置，很多關(guān)鍵肘關(guān)節(jié)附件匯集于此。尺骨冠狀突功能正常是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保障[8]。

采用內(nèi)側(cè)入路方式治療切口治療尺骨冠狀突骨折時(shí)，由于該入路方式剝離面積相對較大，對軟組織損傷大，故增加了術(shù)中出血量，提升了術(shù)后組織粘連、不愈合及畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)[9]。按照內(nèi)側(cè)入路的方式，能使得骨折部位更容易地顯露出來，且在對冠狀突骨折部位進(jìn)行復(fù)位時(shí)，操作相對更加簡單，但在手術(shù)過程中，很容易對患者肘關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管等進(jìn)行破壞。

肘關(guān)節(jié)前方入路治療尺骨冠狀突骨折是通過肱二頭肌間隙進(jìn)入，可充分裸露橈骨小頭前方骨折塊及尺骨冠狀突骨折，直視下可進(jìn)行復(fù)位尺骨冠狀突骨折，切口顯露更清晰，復(fù)位更方便，對軟組織剝離較少，符合微創(chuàng)規(guī)定[10]。本研究結(jié)果顯示，肘前經(jīng)肱動(dòng)靜脈與正中神經(jīng)間隙入路治療尺骨冠狀突骨折效果良好，患者肘關(guān)節(jié)功能良好，主要是因?yàn)椋孩俟跔钔还钦蹖儆谝环N肘關(guān)節(jié)前側(cè)深層部位損傷，背側(cè)有骨性解剖結(jié)構(gòu)阻礙，所以取前側(cè)入路更為科學(xué)和方便[11]。②肱動(dòng)靜脈-橈動(dòng)靜脈走形較直，正中神經(jīng)主要分布均偏前臂尺側(cè)，尺側(cè)返動(dòng)脈分支位于冠狀突基底，對前側(cè)骨折顯露及處理無影響[12]。③肘前淺靜脈、皮神經(jīng)間隙操作空間開闊，具備術(shù)中血管束向橈側(cè)牽張力小于向尺側(cè)牽開，對正中神經(jīng)及肘下分支向尺側(cè)牽拉張力不高，間隙進(jìn)入非?？茖W(xué)[13]。另外，術(shù)中尺側(cè)返動(dòng)脈顯露明顯，在冠狀突骨折線尺遠(yuǎn)端行走，比較貼近冠突基部骨折線，該方式具備保護(hù)或處理原始性損傷特點(diǎn)[14]。最后，該方式操作途徑直觀、清晰，復(fù)位、固定操作比較便捷。④保護(hù)肘正中靜脈前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)更加容易[15]。endprint

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率和術(shù)后不良癥狀發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，針對尺骨冠狀突骨折患者采用肘前肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)入路治療效果優(yōu)越，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汪陽，張衛(wèi)國，蔣林.微型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定與假體置換治療Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（6）：544-546.

[2]杜俊鋒，朱仰義.前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合外側(cè)入路內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征[J].中國骨傷，2014，27（11）：896-899.

[3]劉仁浩，畢鄭剛.肘部損傷“三聯(lián)征”的最新認(rèn)識和治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（1）：72-75.

[4]徐建，孫晟軒，李成，等.經(jīng)肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路治療尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014， 28（7）：806-809.

[5]蒲博強(qiáng)，黃友華，楊能.開復(fù)位內(nèi)固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（9）：1279-1281.

[6]周淵，黃濤，廖曉輝，等.內(nèi)固定輔助鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤獠繐p傷“三聯(lián)征”的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（4）：359-361.

[7]孫克富，耿玉強(qiáng)，崔建國，等.微型鋼板結(jié)合Herbert螺釘治療Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折[J].中華手外科雜志，2014， 30（2）：153-155.

[8]Han SH，Yoon HK，Rhee SY，et al.Anterior approach for fixation of isolated type Ⅲ coronoid process fracture[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（4）：395-405.

[9]ReichelLM，Milam GS，Reitman CA.Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2012，16（2）：98-104.

[10]張川，張作君，趙明，等.肘前內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)治療尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折[J].中國骨傷，2013，26（2）：111-114.

[11]黃洪斌，季向榮，范順武，等.前內(nèi)側(cè)面尺骨冠狀突的手術(shù)治療策略[J].中國骨傷，2013，26（2）：158-161.

[12]Wang X，Chang SM，Yu GR.Anteromedial coronoid facet fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：251-255.

[13]王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：884.

[14]Singh A，Adams AL，Burchette R，et al.The effect of osteoporosis management on proximal humeral fracture[J].J Shoulder Elbow Surg，2015，24（2）：191-198.

[15]劉玥，李勝，鄒文遠(yuǎn)，等.CR與CT對尺骨冠狀突骨折應(yīng)用價(jià)值比較[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（11）：1988-1992.

（收稿日期：2017-09-18 本文編輯：祁海文）endprint