李冠燃　方原　汪洋

[摘要]目的 比較臨床分期T3N1M0以下食管癌應用俯臥位和左側臥位胸腔鏡食管切除術的治療效果。方法 選擇大連市中心醫(yī)院2013年1月～2015年9月收治的臨床分期T3N1M0以下的食管癌78例患者，根據隨機數字表法分為A組（俯臥位胸腔鏡食管切除術）及B組（左側臥位胸腔鏡食管切除術），每組39例。比較兩組患者的手術相關指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率及預后指標。結果 A組的手術時間[（215.2±16.1）min ]明顯短于B組[（286.8±32.6）min]，術中出血量[（278.5±21.5）ml ]明顯少于B組[（357.7±33.0）ml]，清掃淋巴結數[（8.5±1.2）枚]明顯多于B組[（6.2±0.8）枚]，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 針對T3N1M0以下食管癌患者采取俯臥位及左側臥位胸腔鏡手術，兩者的臨床療效相同，但俯臥位手術時間更短并對清掃淋巴結更有利。

[關鍵詞]食管腫瘤；胸腔鏡手術；俯臥位；左側臥位

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0034-04

[Abstract]Objective To compare the treatment effect of prone position and left lateral position thoracoscopic esophagectomy applied in esophageal cancer under T3N1M0.Methods From January 2013 and September 2015，78 patients with esophageal cancer under T3N1M0 of clinical stages treated in Dalian Central Hospital were selected and they were divided into group A （prone position thoracoscopic esophagectomy） and group B （left lateral position thoracoscopic esophagectomy） according to the random number table method，and there were 39 cases in each group.Surgical related indexes，the incidence of postoperative complications and prognostic indicators in patients between the two groups were compared.Results The operation time of group A （[215.2±16.1] min） was obviously shorter than that of group B （[286.8±32.6] min），the amount of bleeding during operation of group A （[278.5±21.5] ml） was obviously fewer than that of group B （[357.7±33.0] ml），the number of lymph nodes of group A （[8.5±1.2]） was obviously more than that of group B （[6.2±0.8]），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications and the fatality rate in group A were not significantly different from that in group B （P>0.05）.Conclusion For esophageal cancer under T3N1M0，surgical outcomes are similar between prone position and left lateral position thoracoscopic esophagectomy，but the operation time of prone position operation is shorter and it is more favorable for cleaning the lymph nodes.

[Key words]Esophageal neoplasms；Thoracoscopic surgery；Prone position；Left lateral position

目前臨床分期T3N1M0以下的食管癌實施食管癌根治手術仍是較理想的治療手段[1]。胸腔鏡下食管切除術較常規(guī)開胸行食管癌根治術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、對患者心肺功能影響小、患者恢復快等優(yōu)點，臨床已成共識且正逐漸代替一些開胸手術[2]。臨床胸腔鏡下食管切除術也衍生出不同的微創(chuàng)技術，但缺乏相關的對照研究，某種程度上選擇何種微創(chuàng)技術實施手術往往取決于術者[3]。本研究擬對T3N1M0以下食管癌患者實施俯臥位及左側臥位兩種胸腔鏡食管切除術手術體位治療效果進行對比、分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年9月大連市中心醫(yī)院收治的78例食管癌患者，臨床分期均在T3N1M0以下，男46例，女32例；年齡48～75歲，平均（59.6±9.2）歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。入選標準：術前經上消化道鋇餐、內鏡超聲、食管鏡組織活檢病理檢查、胸腹部CT等檢查確診。排除標準：局部組織擴散、淋巴結大量轉移及鄰近臟器轉移者。以隨機數字表法將患者分成A、B組，每組39例。術后病理分期以國際抗癌聯盟（UICC）有關腫瘤淋巴結轉移相關標準分期。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經大連市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且兩組患者均簽署相關知情同意書。endprint

1.2手術方法

A、B組分別在俯臥位、左側臥位下實施胸腔鏡食管切除術。

A組在俯臥位下實施胸腔鏡食管切除術：全身麻醉誘導后置入雙腔氣管插管，將患者改俯臥位先墊高胸部與骨盆，以避免腹部受壓而影響呼吸，將右臂放于患者頭前側，使肩胛骨與脊柱間存在一個開放的角度。以右肩胛骨下角線的第5、9肋間分別做操作孔，于右肩胛下角線的第7肋間置入胸腔鏡，因重力作用使縱隔下墜，心肺間隙、降主動脈相對增寬。先沿著食管縱行將縱隔胸膜切開，探查腫瘤無外侵后將覆蓋在食管上的縱隔胸膜切開，沿氣管、降主動脈環(huán)形分離食管；先分離食管下段，由心包、降主動脈分離脂肪組織，環(huán)周分離一段后穿入牽引帶進行牽引，方便顯露出食管與周圍組織的間隙，再用電分離鉤或超聲刀進行鈍性、銳性相交替分離。把奇靜脈弓上下處的縱隔胸膜切開，向脊柱側及上腔靜脈側分離以充分游離奇靜脈弓，以7號絲線結扎并離斷。向上繼續(xù)分離食管直達胸廓入口，向下分離至食管裂孔使全胸段食管游離。上提已完全游離食管，將兩側支氣管旁、隆突下、右肺動脈、肺靜脈旁以及喉返神經鏈的淋巴結清掃，一并清除食管旁的淋巴結及食管病灶。徹底止血后沖洗胸腔，膨肺無漏氣后拔出胸腔鏡；將28 F胸腔引流管放置于第8肋間，縫合操作孔后恢復肺通氣。腹部的手術操作與經裂孔的食管切除術相同[4]。頸部的手術操作與常規(guī)三切口手術相同[5]。

B組在左側臥位下實施胸腔鏡食管切除術：麻醉誘導同A組，取左側臥位常規(guī)采用4個切口：肩胛骨下角線及腋后線處第8肋間分別作5、10 mm切口用于置入腔鏡抓鉗與超聲刀以分離食管，腋前線第4肋間作10 mm切口用于置入五爪拉鉤以牽托肺及暴露食管，腋中線第7肋間作10 mm切口用于置入胸腔鏡。其他手術操作同A組。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的手術相關指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、術后引流量、引流管放置時間、住院時間，術后并發(fā)癥及預后等指標。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標的比較

兩組均無一例發(fā)生圍術期死亡，兩組手術標本上下切緣均無腫瘤細胞浸潤。A組的手術時間明顯短于B組，術中出血量明顯少于B組，清掃淋巴結數明顯多于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的比較

A組術后發(fā)生肺部感染2例，吻合口狹窄、喉返神經損傷、吻合口瘺各1例，總發(fā)生率為12.8%；B組術后發(fā)生乳糜胸及喉返神經損傷各2例，胃擴張、肺部感染、吻合口瘺各l例，總發(fā)生率為17.9%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義（χ2=0.997，P>0.05）。術后A組隨訪（16.9±5.3）個月，B組隨訪（16.1±5.9）個月，A組的病死率為23.1%（9/39），B組為28.2%（11/39），兩組的病死率比較差異無統計學意義（χ2=1.033，P>0.05）。

3討論

食管癌的手術操作創(chuàng)傷較大且相關風險較高，據最新文獻報道食管癌的圍術期總病死率為3%～5%，而患者5年生存率為35%～40%[6-7]。隨著臨床微創(chuàng)技術不斷發(fā)展以及胸腔鏡操作技術的日益熟練，在臨床中胸內有難度的手術已逐漸開始胸腔鏡下進行手術，但各學者對于如何選擇具體微創(chuàng)技術及手術路徑等仍有較大爭議[8-10]。本研究對臨床分期T3N1M0以下食管癌實施食管癌根治手術，分別采用俯臥位下胸腔鏡手術（A組）與左側臥位下胸腔鏡手術（B組），結果提示，A組手術技術可行，且與B組比較，在手術時間、術中出血量、淋巴結的清掃數方面的優(yōu)勢明顯（P<0.05），這與Kitajima等[11]的報道略有不同，其研究中俯臥位組的手術時間較左側臥位明顯縮短，但兩者術中出血量及淋巴結清掃數量無明顯差異，這可能與本研究入選病例均為臨床分期T3N1M0以下患者有關。

縱隔淋巴結在胸腔鏡下是否能被徹底清掃在臨床中尚存在爭議[12-14]。胸腔鏡下可提供良好的手術視野，能充分顯露右側胸腔頂部到膈肌區(qū)域整個食管周圍的胸腔組織結構，加之深部良好照明及手術野放大，使縱隔淋巴結能更清晰顯露，同時手術操作器械的精細化，都會使淋巴結的清掃較常規(guī)開胸術變得更安全、更易操作[15]。Li等[16]的研究結果提示，胸腔鏡食管癌手術與開胸手術在食管癌縱隔淋巴結清掃方面能達到同樣程度。本研究結果顯示，A組縱隔-食管周圍的淋巴結清掃數為（8.5±1.2）枚，而B組為（6.2±0.8）枚，A組較B組明顯增多（P<0.05）。筆者認為在術中患者采用俯臥位，因重力作用使心肺組織處于下墜狀態(tài)，心肺與降主動脈的間隙變寬，就能更好地顯露縱隔間隙，同時也有利于對食管周圍組織及相關淋巴結進行清掃[17-19]。本研究認為胸腔鏡下食管切除術治療食管癌適用于臨床分期在T3N1M0以下者，即病灶無明顯外侵襲、l～2枚區(qū)域淋巴結出現轉移的食管癌患者。術前經胸部CT了解腫瘤病灶是否發(fā)生外侵，尤其病灶與主動脈、支氣管膜部間的關系；同時需經超聲內鏡、支氣管鏡等檢查以確認腫瘤TNM分期[20]。本研究兩組患者經術后病理檢查證實pTNM分期較術前出現了分期進展，即術前判定的食管癌較早分期也可能存在腫瘤外侵或淋巴結轉移的問題，可見目前有關食管癌術前臨床分期方法有局限性，不能僅依據術前臨床分期實施相對保守手術方法（如內鏡下食管黏膜切除術等）。

綜上所述，臨床分期T3N1M0以下食管癌患者采取俯臥位胸腔鏡食管切除術治療，能更好地顯露食管及其周圍組織，手術時間短，術中出血量少，更利于徹底清掃淋巴結，是值得推廣的手術方法。

[參考文獻]endprint

[1]何丹，劉翼，吳振華，等.胸腹腔鏡與傳統開放手術治療食管癌的圍手術期療效對比[J].中國癌癥雜志，2016，26（11）：932-938.

[2]柳常青，解明然，郭明發(fā)，等.胸腹腔鏡聯合微創(chuàng)治療SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的近期結果[J].中華外科雜志，2016，54（6）：461-465.

[3]Hirahara N，Matsubara T，Mizota Y，et al.Prognostic value of preoperative inflammatory response biomarkers in patients with esophageal cancer who undergo a curative thoracoscopic esophagectomy[J].BMC Surg，2016，16（1）：66.

[4]Ai B，Zhang Z，Liao Y.Laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy with intrathoracic anastomosis for middle or lower esophageal carcinoma[J].J Thorac Dis，2014，6（9）：1354-1357.

[5]李京沛，譚黎杰，王群，等.三切口食管癌根治術：胸腔鏡與開放手術的回顧性研究[J].中華胸心血管外科雜志，2013， 29（6）：339-341.

[6]馬明全，姜宏景，弓磊，等.胸腔鏡與開放食管癌根治術后并發(fā)癥及應激反應的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2016， 19（4）：401-405.

[7]Wang Y，Chen C.Survival following video-assisted thora-coscopic versus open esophagectomy for esophageal carcin-oma[J].J BUON，2016 ，21（2）：427-433.

[8]梁宇強，蔡瑞君，黃健，等.胸腹腔鏡聯合食管癌切除并左側頸部吻合術78例[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（11）：1849-1851.

[9]蔡華新，黃燦華，陳志杰，等.不同手術路徑治療胸中段食管癌的療效分析[J].癌癥進展，2016，14（9）：904-906.

[10]薛肖雷.左右胸不同路徑手術對胸中段食管癌患者的治療效果對比研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2016，18（3）：219-220.

[11]Kitajima T，Momose K，Lee S，et al.Bronchial bleeding caused by recurrent pneumonia after radical esophagectomy for esophageal cancer[J].World J Gastroenterol，2015，21（11）：3394-3401.

[12]張真銘，宋宇，高永山，等.胸腔鏡下系統縱隔淋巴結清掃在食管癌外科治療中的臨床價值[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（9）：902-906.

[13]Homma A，Nakamaru Y，Hatakeyama H，et al.Early and long-term morbidity after minimally invasive total laryngo-pharyngo-esophagectomy with gastric pull-up reconstruction via thoracoscopy，laparoscopy and cervical incision[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015 ，272（11）：3551-3556.

[14]陳豫民，況軍，王琰，等.不同淋巴結清掃術式對食管癌手術切除患者近期臨床療效及并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2015，38（10）：737-740.

[15]楊瓊，王玉祥，何明，等.影響Ⅲ期食管癌術后患者預后的因素[J].中華腫瘤雜志，2016，38（7）：530-537.

[16]Li X，Lai FC，Qiu ML，et al.Minimally Invasive esophagectomy in the lateral-prone position： experience of 226 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26（1）：60-65.

[17]胡文滕，蔡謙謙，藺瑞江，等.側俯臥位胸腔鏡食管癌根治術31例臨床分析[J].現代腫瘤醫(yī)學，2016，24（5）：734-736.

[18]羅洞波，吳振華，孫曉宏，等.側俯臥位同左側臥位胸腹腔鏡食管癌根治術的臨床比較[J].中國醫(yī)藥導刊，2016，18（12）：1191-1192.

[19]王祥，李強，莊翔，等.側俯臥位胸腔鏡食管癌根治術與開胸食管癌根治術的圍手術期結果及淋巴結清掃的比較[J].中華腫瘤雜志，2014，36（11）：863-866.

[20]施貴冬，付茂勇，田東，等.第6、7版UICC/AJCC食管癌TNM分期系統在食管胃交界腺癌（SiewertⅡ型）中的應用比較[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（9）：521-525.

（收稿日期：2017-09-06 本文編輯：許俊琴）endprint