李冠燃　方原　汪洋

[摘要]目的 比較臨床分期T3N1M0以下食管癌應(yīng)用俯臥位和左側(cè)臥位胸腔鏡食管切除術(shù)的治療效果。方法 選擇大連市中心醫(yī)院2013年1月～2015年9月收治的臨床分期T3N1M0以下的食管癌78例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)）及B組（左側(cè)臥位胸腔鏡食管切除術(shù)），每組39例。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果 A組的手術(shù)時間[（215.2±16.1）min ]明顯短于B組[（286.8±32.6）min]，術(shù)中出血量[（278.5±21.5）ml ]明顯少于B組[（357.7±33.0）ml]，清掃淋巴結(jié)數(shù)[（8.5±1.2）枚]明顯多于B組[（6.2±0.8）枚]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針對T3N1M0以下食管癌患者采取俯臥位及左側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)，兩者的臨床療效相同，但俯臥位手術(shù)時間更短并對清掃淋巴結(jié)更有利。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤；胸腔鏡手術(shù)；俯臥位；左側(cè)臥位

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0034-04

[Abstract]Objective To compare the treatment effect of prone position and left lateral position thoracoscopic esophagectomy applied in esophageal cancer under T3N1M0.Methods From January 2013 and September 2015，78 patients with esophageal cancer under T3N1M0 of clinical stages treated in Dalian Central Hospital were selected and they were divided into group A （prone position thoracoscopic esophagectomy） and group B （left lateral position thoracoscopic esophagectomy） according to the random number table method，and there were 39 cases in each group.Surgical related indexes，the incidence of postoperative complications and prognostic indicators in patients between the two groups were compared.Results The operation time of group A （[215.2±16.1] min） was obviously shorter than that of group B （[286.8±32.6] min），the amount of bleeding during operation of group A （[278.5±21.5] ml） was obviously fewer than that of group B （[357.7±33.0] ml），the number of lymph nodes of group A （[8.5±1.2]） was obviously more than that of group B （[6.2±0.8]），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications and the fatality rate in group A were not significantly different from that in group B （P>0.05）.Conclusion For esophageal cancer under T3N1M0，surgical outcomes are similar between prone position and left lateral position thoracoscopic esophagectomy，but the operation time of prone position operation is shorter and it is more favorable for cleaning the lymph nodes.

[Key words]Esophageal neoplasms；Thoracoscopic surgery；Prone position；Left lateral position

目前臨床分期T3N1M0以下的食管癌實(shí)施食管癌根治手術(shù)仍是較理想的治療手段[1]。胸腔鏡下食管切除術(shù)較常規(guī)開胸行食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對患者心肺功能影響小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床已成共識且正逐漸代替一些開胸手術(shù)[2]。臨床胸腔鏡下食管切除術(shù)也衍生出不同的微創(chuàng)技術(shù)，但缺乏相關(guān)的對照研究，某種程度上選擇何種微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施手術(shù)往往取決于術(shù)者[3]。本研究擬對T3N1M0以下食管癌患者實(shí)施俯臥位及左側(cè)臥位兩種胸腔鏡食管切除術(shù)手術(shù)體位治療效果進(jìn)行對比、分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年9月大連市中心醫(yī)院收治的78例食管癌患者，臨床分期均在T3N1M0以下，男46例，女32例；年齡48～75歲，平均（59.6±9.2）歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)上消化道鋇餐、內(nèi)鏡超聲、食管鏡組織活檢病理檢查、胸腹部CT等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部組織擴(kuò)散、淋巴結(jié)大量轉(zhuǎn)移及鄰近臟器轉(zhuǎn)移者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成A、B組，每組39例。術(shù)后病理分期以國際抗癌聯(lián)盟（UICC）有關(guān)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分期。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)大連市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且兩組患者均簽署相關(guān)知情同意書。endprint

1.2手術(shù)方法

A、B組分別在俯臥位、左側(cè)臥位下實(shí)施胸腔鏡食管切除術(shù)。

A組在俯臥位下實(shí)施胸腔鏡食管切除術(shù)：全身麻醉誘導(dǎo)后置入雙腔氣管插管，將患者改俯臥位先墊高胸部與骨盆，以避免腹部受壓而影響呼吸，將右臂放于患者頭前側(cè)，使肩胛骨與脊柱間存在一個開放的角度。以右肩胛骨下角線的第5、9肋間分別做操作孔，于右肩胛下角線的第7肋間置入胸腔鏡，因重力作用使縱隔下墜，心肺間隙、降主動脈相對增寬。先沿著食管縱行將縱隔胸膜切開，探查腫瘤無外侵后將覆蓋在食管上的縱隔胸膜切開，沿氣管、降主動脈環(huán)形分離食管；先分離食管下段，由心包、降主動脈分離脂肪組織，環(huán)周分離一段后穿入牽引帶進(jìn)行牽引，方便顯露出食管與周圍組織的間隙，再用電分離鉤或超聲刀進(jìn)行鈍性、銳性相交替分離。把奇靜脈弓上下處的縱隔胸膜切開，向脊柱側(cè)及上腔靜脈側(cè)分離以充分游離奇靜脈弓，以7號絲線結(jié)扎并離斷。向上繼續(xù)分離食管直達(dá)胸廓入口，向下分離至食管裂孔使全胸段食管游離。上提已完全游離食管，將兩側(cè)支氣管旁、隆突下、右肺動脈、肺靜脈旁以及喉返神經(jīng)鏈的淋巴結(jié)清掃，一并清除食管旁的淋巴結(jié)及食管病灶。徹底止血后沖洗胸腔，膨肺無漏氣后拔出胸腔鏡；將28 F胸腔引流管放置于第8肋間，縫合操作孔后恢復(fù)肺通氣。腹部的手術(shù)操作與經(jīng)裂孔的食管切除術(shù)相同[4]。頸部的手術(shù)操作與常規(guī)三切口手術(shù)相同[5]。

B組在左側(cè)臥位下實(shí)施胸腔鏡食管切除術(shù)：麻醉誘導(dǎo)同A組，取左側(cè)臥位常規(guī)采用4個切口：肩胛骨下角線及腋后線處第8肋間分別作5、10 mm切口用于置入腔鏡抓鉗與超聲刀以分離食管，腋前線第4肋間作10 mm切口用于置入五爪拉鉤以牽托肺及暴露食管，腋中線第7肋間作10 mm切口用于置入胸腔鏡。其他手術(shù)操作同A組。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流量、引流管放置時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組均無一例發(fā)生圍術(shù)期死亡，兩組手術(shù)標(biāo)本上下切緣均無腫瘤細(xì)胞浸潤。A組的手術(shù)時間明顯短于B組，術(shù)中出血量明顯少于B組，清掃淋巴結(jié)數(shù)明顯多于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的比較

A組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺各1例，總發(fā)生率為12.8%；B組術(shù)后發(fā)生乳糜胸及喉返神經(jīng)損傷各2例，胃擴(kuò)張、肺部感染、吻合口瘺各l例，總發(fā)生率為17.9%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.997，P>0.05）。術(shù)后A組隨訪（16.9±5.3）個月，B組隨訪（16.1±5.9）個月，A組的病死率為23.1%（9/39），B組為28.2%（11/39），兩組的病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.033，P>0.05）。

3討論

食管癌的手術(shù)操作創(chuàng)傷較大且相關(guān)風(fēng)險較高，據(jù)最新文獻(xiàn)報道食管癌的圍術(shù)期總病死率為3%～5%，而患者5年生存率為35%～40%[6-7]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展以及胸腔鏡操作技術(shù)的日益熟練，在臨床中胸內(nèi)有難度的手術(shù)已逐漸開始胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，但各學(xué)者對于如何選擇具體微創(chuàng)技術(shù)及手術(shù)路徑等仍有較大爭議[8-10]。本研究對臨床分期T3N1M0以下食管癌實(shí)施食管癌根治手術(shù)，分別采用俯臥位下胸腔鏡手術(shù)（A組）與左側(cè)臥位下胸腔鏡手術(shù)（B組），結(jié)果提示，A組手術(shù)技術(shù)可行，且與B組比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)的清掃數(shù)方面的優(yōu)勢明顯（P<0.05），這與Kitajima等[11]的報道略有不同，其研究中俯臥位組的手術(shù)時間較左側(cè)臥位明顯縮短，但兩者術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異，這可能與本研究入選病例均為臨床分期T3N1M0以下患者有關(guān)。

縱隔淋巴結(jié)在胸腔鏡下是否能被徹底清掃在臨床中尚存在爭議[12-14]。胸腔鏡下可提供良好的手術(shù)視野，能充分顯露右側(cè)胸腔頂部到膈肌區(qū)域整個食管周圍的胸腔組織結(jié)構(gòu)，加之深部良好照明及手術(shù)野放大，使縱隔淋巴結(jié)能更清晰顯露，同時手術(shù)操作器械的精細(xì)化，都會使淋巴結(jié)的清掃較常規(guī)開胸術(shù)變得更安全、更易操作[15]。Li等[16]的研究結(jié)果提示，胸腔鏡食管癌手術(shù)與開胸手術(shù)在食管癌縱隔淋巴結(jié)清掃方面能達(dá)到同樣程度。本研究結(jié)果顯示，A組縱隔-食管周圍的淋巴結(jié)清掃數(shù)為（8.5±1.2）枚，而B組為（6.2±0.8）枚，A組較B組明顯增多（P<0.05）。筆者認(rèn)為在術(shù)中患者采用俯臥位，因重力作用使心肺組織處于下墜狀態(tài)，心肺與降主動脈的間隙變寬，就能更好地顯露縱隔間隙，同時也有利于對食管周圍組織及相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[17-19]。本研究認(rèn)為胸腔鏡下食管切除術(shù)治療食管癌適用于臨床分期在T3N1M0以下者，即病灶無明顯外侵襲、l～2枚區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的食管癌患者。術(shù)前經(jīng)胸部CT了解腫瘤病灶是否發(fā)生外侵，尤其病灶與主動脈、支氣管膜部間的關(guān)系；同時需經(jīng)超聲內(nèi)鏡、支氣管鏡等檢查以確認(rèn)腫瘤TNM分期[20]。本研究兩組患者經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)pTNM分期較術(shù)前出現(xiàn)了分期進(jìn)展，即術(shù)前判定的食管癌較早分期也可能存在腫瘤外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題，可見目前有關(guān)食管癌術(shù)前臨床分期方法有局限性，不能僅依據(jù)術(shù)前臨床分期實(shí)施相對保守手術(shù)方法（如內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)等）。

綜上所述，臨床分期T3N1M0以下食管癌患者采取俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)治療，能更好地顯露食管及其周圍組織，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，更利于徹底清掃淋巴結(jié)，是值得推廣的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]endprint

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（收稿日期：2017-09-06 本文編輯：許俊琴）endprint