陳繼良 許慶山 王 旭 劉壽坤

(福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨三科，福安 355000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨科常見病、多發(fā)病，部分患者病椎經X線、CT掃描以及MRI等影像學檢查提示伴椎體內裂隙樣變( intravertebral vacuum cleft, IVC)。對于OVCF伴IVC的研究近年來引起脊柱外科醫(yī)生的廣泛關注，保守治療療效欠佳，為避免椎體持續(xù)塌陷及后凸畸形加重，需要早期發(fā)現并建議選擇合適的手術方法，目前，手術治療方法包括行經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)及經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)。2012年5月～2015年5月我們采用PVP治療32例OVCF伴IVC，取得良好的近期療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男10例，女22例。年齡64～86歲，平均73.6歲。均腰背部疼痛，翻身及下地活動明顯受限，經過臥床、外用貼膏、抗骨質疏松及理療等保守治療療效欠佳，嚴重影響日常生活；伴有肋間神經痛3例，無下肢神經癥狀。均無明顯外傷或僅有輕微外傷史，病史8～12周。共32個椎體(1例合并T8OVCF,但不伴IVC,不屬于本研究范圍)，其中T81個，T91個，T102個，T113個，T1212個，L18個，L24個，L31個。按照椎體壓縮程度，椎體內真空裂隙的椎體輕度壓縮10椎、中度壓縮16椎、重度壓縮6椎；按照CT表現分型：線性6椎、局限性12椎、彌漫性14椎；按照MRI表現分型：未見氣體和液體性1椎、氣體性16椎、液體性5椎、氣體液體混合性10椎。4例合并肺部感染。

病例選擇標準: ①病程≥8周，均有腰、背部疼痛癥狀；②X線或CT檢查示椎體內凹陷或橫行透光區(qū)改變，其邊緣為硬化帶；③過伸過屈X線片上多表現為“開合征”現象；④MRI表現為T2加權像和STIR序列像上椎體內透亮高信號帶，即表現為“流質聚集征”現象，T1加權像表現為低信號；⑤雙能X射線骨密度儀測定骨折椎體骨密度值，按WHO骨質疏松癥標準，確診為骨質疏松所致的壓縮性骨折。

1.2 方法

根據患者的全身情況及患者的要求，全身麻醉28例，4例因合并肺部感染采用局部麻醉。取俯臥位，腹部懸空過伸復位。C形臂X線機透視定位病椎，體位過伸復位后裂隙張開準確定位，對于張開不明顯者，可通過矢狀位CT裂隙的位置，相對應計算出椎體內裂隙位于側位X線的位置。穿刺針經椎弓根入路，將針尖穿刺至椎體中前1/3部位，透視確定進入椎體裂隙樣變區(qū)。調配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥[Zimmer Biomet公司Refobacin Bone Cement R，國食藥監(jiān)械(進)字2012第3650548(更)]，當骨水泥的黏度處于牙膏狀拉絲期時，在C形臂X線機透視下向椎體內緩慢注入骨水泥。對于椎體前壁破裂者，采用分次注射的方法，邊注射邊觀察骨水泥的填充及擴散情況，當骨水泥溢至椎體后緣或發(fā)現有滲漏時停止注射，術中密切觀察患者雙下肢感覺和活動情況，監(jiān)測生命體征。待骨水泥凝固后，旋轉并拔出骨水泥填充器及工作管道，無菌敷料覆蓋穿刺口。術后繼續(xù)密切觀察患者雙下肢感覺和活動情況，監(jiān)測生命體征。第2天下床逐步恢復活動，復查X線片、CT了解骨水泥填充情況。腰圍或外固定支具保護3～4 周，囑患者服用抗骨質疏松藥物，補充鈣劑和維生素D，經濟條件許可的女性患者按療程使用唑來膦酸鈉。

1.3 療效評價

術前、術后1周及末次隨訪時(≥術后6個月)采用疼痛視覺模擬(visual analogue scale, VAS)評分及 Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估患者臨床癥狀及功能情況。站立位側位X線片測量椎體前中部高度及后凸畸形Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

術中注射骨水泥量3.5～6.25 ml，平均4.25 ml。32例均順利完成手術，平均手術時間30 min(26～35 min)。術后24 h內下地行走,術后3～4 d出院。術中出血 5～20 ml，平均13 ml。未發(fā)生脊髓、神經損傷、肺栓塞、截癱或圍手術期死亡。術后11個椎體出現骨水泥滲漏，滲漏率34.4%(11/32)，其中椎體前側滲漏5例(其中T111例，T123例，L11例)，椎體側方滲漏3例(其中T111例，T122例)，椎間盤內滲漏3例(T121例，L11例，L21例)，均無明顯臨床癥狀，無須處理。術后X線、CT示骨水泥填充良好。32例隨訪6～18個月，平均10.8月，VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度及Cobb角術后1周和末次隨訪時與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均=0.000)，且術后1周與術后末次隨訪有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。術后隨訪椎體高度復位維持較好，無手術椎體再骨折發(fā)生，未見相鄰椎體骨折發(fā)生。典型病例影像學見圖1。

表1 術前、術后1周及末次隨訪時VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度、Cobb角的比較

圖1 女，76歲，T10椎體壓縮性骨折伴IVC，T8椎體壓縮性骨折。A、B. 正側位片示T10椎體中度壓縮骨折明顯合并裂隙征；C、D.粗箭頭示未合并裂隙征T8椎體輕度壓縮骨折，細箭頭示合并裂隙征T10椎體中度壓縮骨折；E、F. MRI示T10流質聚集征現象(細箭頭)，T8椎體輕度壓縮性骨折未合并裂隙征(粗箭頭)；G、H.術后第1天復查正側位片T8、T10椎體高度恢復良好，骨水泥填充良好；I、J.術后第1天復查CT骨水泥填充良好,無滲漏

3 討論

與普通的OVCF不同，OVCF伴IVC是老年骨質疏松椎體骨折的一種特殊類型，發(fā)生率為21.3%～60%[1]。目前認為骨質疏松癥僅僅是該病的基礎，應考慮其他同等重要因素，IVC可能由于患者長期使用皮質類固醇激素、糖尿病、酒精中毒、胰腺炎、動脈硬化、放射治療、急性創(chuàng)傷、感染和惡性腫瘤等引起，近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展，以及CT、MRI等影像學檢查手段的發(fā)展，該病的發(fā)病率呈快速上升趨勢，患者的生活質量也大大降低[2]。IVC并不是真正意義的真空,可能由氮氣或液體組成，產生的確切機制仍不明確：孫鋼等[3]認為椎體內裂隙樣變是椎體缺血性骨壞死的結果；Armingeat等[4]認為椎體內裂隙樣變并非骨壞死的獨特征象，提出椎體真空征意味著骨不連和假關節(jié)的形成，而與骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合有關；另外一種理論認為是影像學檢查發(fā)現其表現為囊性積液或積氣征象，由此提出，氣體可能是從椎間盤中或從椎體骨折裂隙中彌散導致椎體內裂隙樣變[5]。X線片對OVCF伴IVC檢出率較低，動力側位X線片大多會出現過伸和過屈的明顯的椎體前緣的高度變化的現象，CT、MRI較X線片具有更高的診斷率，其診斷依賴于患者的X線片、CT及MRI等影像學檢查相結合。倪文飛等[6]總結32例39個椎體具有IVC征，X線片、CT、MRI診斷IVC陽性率分別為33.3%、85.7%和84.6%。

OVCF伴IVC屬于陳舊性椎體骨折,容易產生慢性疼痛，其發(fā)生與年齡和骨密度相關，患者通常有較低的骨密度和較高的年齡[7]。PVP和PKP是治療OVCF的有效方法[8,9]，但與普通的OVCF不一樣，OVCF伴IVC由于病程長，病椎常常伴有骨吸收和椎體塌陷，采用聚甲基丙烯酸甲酯椎體成形術可能無法保持椎體的遠期穩(wěn)定，需要對患者進行嚴格的觀察和延長隨訪，治療是一個長期的過程，長期療效有待進一步隨訪，這也是本組術后末次隨訪與術后1周有統(tǒng)計學差異的原因，可能是由于該類患者骨質疏松嚴重，盡管術后抗骨質疏松治療，其原始因素始終存在，其他的骨質疏松椎體影響其療效。PVP治療OVCF伴IVC與治療普通的OVCF不同，有其自身的特點：①普通的OVCF病椎多分布在T11～L5以及T7～9，OVCF伴IVC的病椎多分布在T11～L2[9]，這個部位的骨折對后凸畸形的影響較大，術中盡量恢復胸腰段脊柱的后凸畸形，也就是行PVP穿刺前需要盡可能的恢復病椎椎體的高度，普通的OVCF往往通過體位復位后椎體高度滿意，而OVCF伴IVC的病椎術中復位比較困難，往往需要借助體位復位的同時過伸俯臥位下牽引復位才能達到預期的椎體高度。②普通的OVCF一般病程<3周，OVCF伴IVC的病程更長，多數>8周，病椎硬化骨較多，椎體及椎弓根失去正常對比結構，穿刺阻力較大，進針難度較大，進針角度較大，對穿刺技術要求較高。③普通的OVCF累及范圍廣，穿刺后很容易進入骨折區(qū)域，OVCF伴IVC灌注骨水泥需要準確定位裂隙，采用體位及牽引復位使裂隙張開，確保骨水泥灌注進入裂隙處。④普通的OVCF術中定位相對簡單，只需確認哪一個是責任椎體，對責任椎體穿刺后穿刺針順利通過椎弓根、椎體后緣后，針尖達到椎體前1/4即可；對于OVCF伴IVC的椎體，要做好術前分析，CT掃描充分了解裂隙位置、大小及破口位置，通過矢狀位CT定位裂隙的位置，計算出裂隙在椎體上下緣的比例，對應計算出椎體內裂隙位于側位X線的位置，把握好椎弓根進針點及進針線路，準確地往裂隙處注入骨水泥。

PVP術中骨水泥的用量一直是一個焦點話題，目前普遍認為注射劑量只需達到椎體本身體積的15%，其強度即可恢復到損傷前的水平，注射椎體體積20%的骨水泥可顯著增加椎體強度。對于普通的OVCF，骨水泥的注入量與患者的疼痛緩解程度并不呈正相關，與骨水泥的滲漏呈正相關，注射過量不僅增加骨水泥滲漏損傷周圍組織的風險，而且骨折椎體剛度上升后鄰近節(jié)段再骨折的風險增加。對于OVCF伴IVC的椎體，骨水泥灌注不足將無法恢復骨折椎體剛度和維持復位，從而出現椎體壓縮，椎體高度丟失，導致療效不滿意。龔遂良等[8]報道伴IVC的椎體壓縮性骨折骨水泥用量3.4～5.6 ml較一般椎體骨折的用量3.5～5.1 ml無明顯統(tǒng)計學差異，本組每個椎體平均注射骨水泥4.25 ml,持平于相關報道。我們認為普通的OVCF椎體成形術注入的骨水泥很容易沿著骨折線彌散，OVCF伴IVC注入的骨水泥沿裂隙走行彌散，由于裂隙的兩側硬化骨阻擋，填充的骨水泥不能進一步進入疏松的骨小梁，呈現邊緣較光滑的均勻分布的扁平團塊狀；OVCF伴IVC由于病椎椎體前緣骨皮質不完整，骨水泥容易沿破口滲漏，術中體位復位時椎體內裂隙張開達到恰當的椎體復位，以免過度復位后注射骨水泥劑量大而集中, 容易造成應力集中而導致相鄰椎體骨折, 產生新的癥狀。

骨水泥滲漏是PVP的主要并發(fā)癥之一，與OVCF一樣，OVCF伴IVC行PVP骨水泥滲漏的主要因素包括椎體的容積，椎體骨密度，骨水泥的灌注劑量、時機、壓力、灌注速度，椎體壁有無破損以及手術操作方法等，OVCF伴IVC的骨水泥漏為20%～45.3%[8，10]，本組滲漏率34.4%(11/32)，椎體前側滲漏5例，椎體側方3例，椎間盤內滲漏3例。OVCF伴IVC發(fā)生骨水泥漏的原因除以上幾點外，我們認為還包括：由于椎體內裂隙存在，椎體前緣骨皮質不完整，部分上終板有破壞以及復位后椎體前方裂隙張開，這些均易導致骨水泥向椎間盤及椎體前方滲漏。

綜上所述，對于OVCF伴IVC，PVP是一種安全有效的治療手段，手術操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能顯著快速緩解疼痛，矯正后凸畸形，改善患者功能，療效肯定。由于本組樣本量較小，隨訪短缺乏對照組，期望有更多長期隨訪及大樣本的研究報道。

1 Nieuwenhuijse MJ, Van Rijswijk CS, Van Erkel AR, et al. The intravertebral cleft in painful long-standing osteoporotic vertebral compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty: diagnostic assessment and clinical significance. Spine(Phila Pa),2012,37(11):974-981.

2 Wu AM, Chi YL, Ni WF. Vertebral compression fracture with intravertebral vacuum cleft sign: pathogenesis, image, and surgical intervention. Asian Spine J,2013,7(2):148-155.

3 孫 鋼，金 鵬，李 敏，等.壓縮性骨折椎體真空征的病理與影像表現對照研究.中華放射學雜志，2010，44(2)：165-168.

4 Armingeat T，Pham T，Legre V，et al．Coexistence of intravertebral vacuum and intradiscal vacuum．Joint Bone Spine,2006,73(4)：428-432．

5 Lafforgue P，Chagnaud C，Daumen Legre V，et al． The intravertebral vacuum phenomenon (＂vertebral osteonecrosis＂)． Migration of intradiscal gas in a fractured vertebral body．Spine,1997,22(16)：1885-1891．

6 倪文飛，徐華梓，池永龍，等.椎體裂隙征對經皮后凸成形術療效的影響.中華外科雜志，2012,50(3):251-255.

7 Fang X, Yu F, Fu S,et al. Intravertebral clefts in osteoporotic compression fractures of the spine: incidence, characteristics, and therapeutic efficacy. Int J Clin Exp Med,2015,8(9):16960-16968.

8 趙 勇，竺湘江，范 滂，等.體位過伸復位聯(lián)合經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體骨折.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(4):336-342.

9 龔遂良，陳 寶，范順武，等.椎體內裂隙樣變對經皮椎體后凸成形術療效的影響.中華骨科雜志，2014,34(1):6-12.

10 方 明，陸建猛，俞武良,等.椎體后凸成形術治療伴椎體裂隙征陳舊性椎體骨質疏松性骨折的療效.中華老年醫(yī)學雜志，2014,33(2):175-178.