沈 薦 李敏哲 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

2009年，德國醫(yī)生Hohenberger等[1]提出結(jié)腸癌手術(shù)應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)原則。CME的核心是按照胚胎解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，尋找正確的外科手術(shù)平面，依據(jù)腫瘤學(xué)原則，實施根治性切除手術(shù)。目前，CME已經(jīng)是結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式，右半結(jié)腸癌腹腔鏡下CME手術(shù)已被證實是安全有效的[2]。肥胖者由于脂肪組織堆積，腹腔鏡手術(shù)難度增加，在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)分離操作是難點(diǎn)。本研究回顧性分析我院2012年2月～2016年1月96例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)的臨床資料，探討肥胖對CME手術(shù)和預(yù)后的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；術(shù)前腸鏡及影像學(xué)檢查提示右半結(jié)腸腫瘤；行腹腔鏡CME手術(shù)；術(shù)后病理確診為結(jié)腸腺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；腫瘤浸潤深度為T4b；術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；既往有腹部手術(shù)史，腹腔廣泛粘連；病例資料不完整。

按中國成人肥胖標(biāo)準(zhǔn)[3]，BMI≥28為肥胖組，共27例(BMI 28.0～37.9，29.8±2.5)，BMI<28為非肥胖組(BMI 17.5～27.9，22.0±2.3)，共69例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。肥胖組合并高血壓12例，高血脂4例，糖尿病7例，睡眠呼吸暫停綜合征1例；非肥胖組合并高血壓21例，高血脂5例，糖尿病7例。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。氣管插管靜脈全麻，分腿位，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于術(shù)者左側(cè)。于臍左緣建立觀察孔，于左、右鎖骨中線臍上方3～5 cm處建立2個10 mm操作孔，臍下方3～5 cm處建立2個5 mm操作孔。按腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)常規(guī)[2]操作。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期情況，包括中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間(以麻醉記錄單為準(zhǔn))，術(shù)中出血量(以麻醉記錄單為準(zhǔn))，術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)為能經(jīng)口進(jìn)軟食，排便正常，拔除引流管，手術(shù)切口拆線，無發(fā)熱、腹痛、腹脹)，術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤TNM分期。2組術(shù)后采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，門診隨訪內(nèi)容包括腸鏡及影像學(xué)檢查，隨訪至2017年2月，了解腫瘤是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，以及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，肥胖組手術(shù)時間120～180 min，非肥胖組110～180 min，2組觀察指標(biāo)比較見表2。與非肥胖組比較，肥胖組手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)后排氣晚，術(shù)后住院時間長，差異均具有顯著性(P<0.05)。2組中轉(zhuǎn)開腹率無顯著性差異(P>0.05)。2組術(shù)后病理包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤TNM分期均無顯著性差異(P>0.05)。

肥胖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于非肥胖組(P<0.05)。肥胖組切口感染、肺部感染各2例，吻合口漏、腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血、心力衰竭、尿潴留各1例，非肥胖組腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血、尿潴留各2例，切口感染、肺部感染、心力衰竭各1例。肥胖組1例術(shù)后發(fā)熱、腹痛，存在局限性腹膜刺激征，行腹部CT檢查顯示吻合口旁小膿腫形成，依照吻合口漏標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級[4]，考慮為B級吻合口漏(需積極干預(yù)但不用再次手術(shù)探查)，經(jīng)持續(xù)引流、禁食水、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持治療愈合。2組腸梗阻均為術(shù)后麻痹性腸梗阻，經(jīng)持續(xù)胃腸減壓、禁食水、靜脈營養(yǎng)支持治療治愈。2組腹腔出血為術(shù)后腹腔引流液呈新鮮血性，量>100 ml，均經(jīng)靜脈使用止血藥物、輸血治療治愈。2組吻合口出血為術(shù)后早期排鮮血便，均經(jīng)靜脈使用止血藥物治療治愈。余并發(fā)癥均經(jīng)對癥支持治療治愈，無再次手術(shù)病例。

肥胖組術(shù)后隨訪15～58個月，中位隨訪時間36個月，非肥胖組術(shù)后隨訪13～60個月，中位隨訪時間35個月。肥胖組術(shù)后死亡2例，非肥胖組術(shù)后死亡3例，所有死亡病例均與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)。2組生存曲線見圖1，無顯著性差異(log-rankχ2=0.398，P=0.528)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher’s Exact Test

圖1 2組生存曲線

3 討論

在過去的30多年中，結(jié)直腸外科手術(shù)有了質(zhì)的變化，Heald等[5]于1982年提出了沿著胚胎解剖間隙分離的全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念，使直腸癌局部復(fù)發(fā)率由35%～40%下降至不足10%。直腸是結(jié)腸的延續(xù)，二者具有相類似的解剖學(xué)系膜結(jié)構(gòu)，Hohenberger等[1]于2009年將TME概念擴(kuò)展至結(jié)腸，提出了CME原則。CME的胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)是，升、降結(jié)腸系膜在成年后依然存在，并通過一層疏松結(jié)締組織(臟層筋膜)與后腹壁分隔開[6]。結(jié)腸、臟層腹膜和臟層筋膜如同“信封”一樣將結(jié)腸系膜內(nèi)的血管、淋巴管、淋巴結(jié)、脂肪等結(jié)構(gòu)緊密包裹并與鄰近組織器官分離，起到機(jī)械性屏障作用，可以防止癌細(xì)胞播散[7]。CME的核心內(nèi)容是：①沿臟層與壁層筋膜間無血管間隙銳性分離，保證結(jié)腸系膜完整無破損；②中央血管結(jié)扎。系膜完整，杜絕腫瘤細(xì)胞局部殘留的可能；中央血管結(jié)扎，保證第三站(N3)淋巴結(jié)清除，從而避免腫瘤局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移[8,9]。CME原則使結(jié)腸癌術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率由原來的6.5%降至3.6%，5年生存率從82.1%提升到89.1%[1]。一項來自丹麥的研究證實[10]，行CME手術(shù)后4年總體無病生存率為85.8%，遠(yuǎn)高于非CME手術(shù)的75.9%(P=0.0010)；按病理分期分層，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期腫瘤CME手術(shù)后無病生存率分別為100%、91.9%、73.5%，非CME為89.8%(P=0.046)、77.9%(P=0.0033)、67.5%(P=0.13)；多因素Cox回歸分析顯示，CME手術(shù)是所有患者及Ⅱ、Ⅲ期腫瘤患者高無病生存率的獨(dú)立因素。Siani等[11]完成600例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)，證實腹腔鏡下CME手術(shù)安全可靠，可以獲得高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本，5年總體生存率為83%，按病理分期分層，Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA/B期、ⅢC N3-期、ⅢC N3+期總體生存率分別為97.3%、88.7%、72.4%、71.4%、27.7%。

目前，隨著飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及生活習(xí)慣的改變，肥胖人口數(shù)量逐年遞增[3,12]。肥胖是多種內(nèi)科疾病誘發(fā)的危險因素[13]，同時也對外科手術(shù)有著諸多負(fù)面影響。Bège等[14]對210例腹腔鏡直腸手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示肥胖者較之非肥胖者手術(shù)時間長，中轉(zhuǎn)開腹率高。我們體會肥胖會增加腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)的操作難度。腹腔鏡手術(shù)需要依賴正確的解剖間隙及標(biāo)志去準(zhǔn)確定位，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)常以腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)為標(biāo)志，SMV位置表淺，為腹膜后藍(lán)色條紋，但肥胖者SMV并不顯著，故手術(shù)時需以解剖回結(jié)腸血管為起始，向近心端游離尋找SMV。肥胖者網(wǎng)膜及系膜脂肪組織堆積，腹腔內(nèi)空間狹小，使分離操作更加困難，且脂肪組織分離時更易出血。肥胖者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高[15,16]，可能與以下因素有關(guān)：首先，肥胖者本身會罹患多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，這些都會阻礙康復(fù)；其次，肥胖者術(shù)中意外情況較多，如大出血等，這會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[17]。本研究中肥胖組清掃出的淋巴結(jié)數(shù)目與非肥胖組比較沒有顯著差異，術(shù)后生存率亦無顯著差異，與其他研究報道一致[18]。

綜上所述，肥胖增加了腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)操作的難度，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。短期隨訪肥胖者生存情況與非肥胖者無明顯差異，遠(yuǎn)期生存情況尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

1 Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation:technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009，11(4)：354-364.

2 李敏哲，沈 薦，杜燕夫，等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(8)：698-701.

3 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國成人體重指數(shù)和腰圍對相關(guān)疾病危險因素異常的預(yù)測價值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究.中華流行病學(xué)雜志，2002，23(1)：5-10.

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