李潔萍+蘇慶紅+易翠蘭+周水金

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)患者下肢深靜脈血栓的原因及圍產(chǎn)期護理干預在這一并發(fā)癥預防中的作用。方法：選擇2016年10月-2017年2月在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的200例產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)護理方式的不同分為觀察組和對照組，各100例。觀察兩組臨床指征、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。結(jié)果：在臨床指征方面，觀察組癥狀較輕，各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在抑郁及焦慮評分方面，觀察組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在下肢深靜脈血栓及肺栓塞等方面，觀察組3例（3.00%），對照組12例（12.00%）。觀察組評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：圍產(chǎn)期護理干預可有效降低產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，應(yīng)予以深入研究推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)； 下肢靜脈血栓； 臨床分析； 圍產(chǎn)期護理

【Abstract】 Objective：To investigate the causes of deep venous thrombosis of lower extremities in cesarean section and the effect of perinatal nursing intervention in the prevention of complications.Method：From October 2016 to February 2017 in our hospital 200 cases of parturient underwent cesarean section were selected as the research objects.According to the different nursing methods they were divided into the observation group and control group，100 cases in each group.The clinical indications and the occurrence of deep venous thrombosis of lower limb of two groups were observed.Result：In terms of clinical indications，the scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.In the depression and anxiety scores，the scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.In deep venous thrombosis of lower limb and pulmonary embolism，the observation group had 3 cases（3.00%），the control group had 12 cases（12.00%），the observation group was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Perinatal nursing intervention can effectively reduce the incidence of deep venous thrombosis of lower limb of maternal，should be further research and promotion.

【Key words】 Cesarean section； Deep venous thrombosis of lower limb； Clinical analysis； Perinatal nursing

First-authors address：Wuzhou Maternal and Child Health-Care Hospital，Wuzhou 543000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.029

下肢深靜脈血栓指的是靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，會造成下肢水腫、皮炎、繼發(fā)性靜脈曲張、瘀滯性潰瘍、色素沉著等臨床癥狀。這一疾病多見于剖宮產(chǎn)等患者，其引起的肺栓塞等并發(fā)癥嚴重威脅患者身體健康，如不及時治療，可發(fā)展為肺梗死，甚至引發(fā)呼吸衰竭[1]。隨著醫(yī)學發(fā)展及社會環(huán)境變化，剖宮產(chǎn)率逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，我國剖宮產(chǎn)率常年居高不下，部分醫(yī)院甚至高達50%及以上[2-4]。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)后產(chǎn)婦長時間臥床，造成肌肉收縮、血液循環(huán)下降，增加了下肢靜脈血栓發(fā)生率。同時，精神健康、疼痛等造成的應(yīng)激反應(yīng)也提高了下肢靜脈血栓發(fā)生率[5-7]。本文對200例在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期護理干預的對照研究，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選擇2016年10月-2017年2月在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的200例產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)護理方式的不同分為觀察組和對照組，各100例。

觀察組中，初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。其中妊娠期高血壓疾病21例，胎膜早破6例，前置胎盤13例，過期妊娠10例，貧血11例，無并發(fā)癥

39例；年齡21～36歲，平均（25.42±3.12）歲；體重56～84 kg，平均（65.42±4.53）kg。對照組中，初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。其中妊娠期高血壓疾病24例，胎膜早破7例，前置胎盤12例，過期妊娠11例，貧血14例，無并發(fā)癥32例；年齡20～35歲，平均（25.02±3.35）歲；體重57～84 kg，平均（65.51±4.27）kg。兩組產(chǎn)婦均進行剖宮產(chǎn)術(shù)，硬膜外麻醉，術(shù)后常規(guī)止血。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。endprint

1.2 方法 對照組采用常規(guī)方式進行護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用圍產(chǎn)期護理干預，方法如下。（1）孕期，定期進行檢查，開展母胎健康促進課堂和孕婦瑜伽，對早孕并發(fā)癥、孕期健康等進行健康宣教，要求產(chǎn)婦每天保持充足的睡眠，情緒平穩(wěn)，合理控制飲食、體重，避免妊娠期高血壓疾病等病癥。鼓勵其進行身體鍛煉。（2）入院后，由責任護士再次進行健康教育，包括：飲食、術(shù)后早期運動的必要性、如何進行下肢按摩及活動等，以促進血液循環(huán)。如肥胖患者合并有高血壓、靜脈曲張、糖尿病等并發(fā)癥，則進行對癥健康教育[8-9]。由責任護士及本院營養(yǎng)師共同制定合理的飲食計劃、生活作息計劃、產(chǎn)后恢復計劃等，協(xié)助產(chǎn)婦執(zhí)行。同時加強心理護理，積極與產(chǎn)婦溝通，每天巡視病房不低于4次，掌握產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，建立與產(chǎn)婦的信任關(guān)系。幫助產(chǎn)婦進行積極的心理建設(shè)，尤其是高齡產(chǎn)婦，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)失眠、焦慮等癥狀。（3）術(shù)后，根據(jù)術(shù)中失血情況及產(chǎn)婦身體變化及時補充水、電解質(zhì)等，避免體液流失過多，造成血液的高凝狀態(tài)。避免在下肢輸液、在同一靜脈多次輸液及輸注高濃度藥劑，減少藥物對血管壁的刺激。術(shù)后6 h可食用流質(zhì)飲食。多飲水，稀釋血液，降低血液黏稠度。建議產(chǎn)婦多食用富含維生素及纖維的食物，避免大便干結(jié)。排氣后，可食用粥等半流質(zhì)食物。鼓勵產(chǎn)婦早期床上活動及盡早下床活動。每日進行3～5次的運動，如散步、展臂等，促進血液流通。避免長時間的坐臥，避免穿緊身衣物、扎腹帶，坐位時保持腳跟著地，提高腓腸收縮。在室內(nèi)環(huán)境方面，囑家屬室內(nèi)禁煙，保持環(huán)境整潔，濕度適宜，溫度在23 ℃左右[10-12]。

1.3 觀察指標與判定標準 統(tǒng)計兩組臨床指征、術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、下肢腫脹及產(chǎn)后抑郁和焦慮情況。產(chǎn)后抑郁及焦慮以SAS和SDS量表進行評判。臨床指征包括皮膚變化、皮膚溫度、疼痛、腫脹、淺靜脈擴張，根據(jù)癥狀輕重，分為0～2分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指征對比 在臨床指征方面，觀察組癥狀較輕，均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 在抑郁及焦慮評分方面，觀察組評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組下肢腫脹、肺栓塞、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 在下肢深靜脈血栓及肺栓塞等方面，觀察組3例（3.00%），對照組12例（12.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)患者下肢深靜脈血栓的臨床分析 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是下肢深靜脈血栓發(fā)病的高危人群，相較于非孕期、妊娠期、產(chǎn)褥期女性發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率提了4倍。據(jù)研究，臨床上血液高凝、血液滯緩及靜脈壁損傷是導致下肢深靜脈血栓的重要因素。孕期女性因凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，雖然對預防出血等有一定的作用，但也提高了深靜脈血栓發(fā)生率。妊娠時，胎盤產(chǎn)生大量的雌激素，在足月時達到峰值，女性體內(nèi)雌三醇的儲備量提高至平時的1000倍，在雌激素刺激下，人體生成各種凝血因子[13]。妊娠末期，人體內(nèi)會產(chǎn)生大量的纖維蛋白原，提高了血液凝結(jié)效率。凝血方面，剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦處于長期臥床的狀態(tài)，造成肢體靜脈回流受阻，產(chǎn)生瘀滯，以及凝結(jié)。同時，手術(shù)創(chuàng)傷下，產(chǎn)婦心理等造成身體應(yīng)激反應(yīng)，血液中的Ⅻ等因子被激活，刺激內(nèi)源性凝血系統(tǒng)運轉(zhuǎn)，血液處于高凝狀態(tài)。血小板反應(yīng)性改變，具有抗凝作用的蛋白質(zhì)大量減少。手術(shù)及治療過程中，不可避免的需使用一些止血藥物，同時，麻醉等不可避免的會對靜脈平滑肌產(chǎn)生一定的損害，導致膠原蛋白暴露，產(chǎn)生了容易發(fā)生下肢深靜脈血栓的循環(huán)環(huán)境。值得注意的是，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦大多為高齡、肥胖、貧血等體質(zhì)較弱的人群，更需要長時間的靜養(yǎng)，從而提高了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[14-16]。手術(shù)過程中，產(chǎn)婦體液大量減少造成脫水，血液濃縮，凝結(jié)增加。護理過程中，產(chǎn)婦受涼造成靜脈收縮；下肢反復穿刺，靜脈損傷、輸注高濃度藥物；產(chǎn)婦本身體重增加，血脂增高等原因也會引發(fā)血液黏稠[17]。最新研究表面，造成盆腔壓力上升的宿便也是造成下肢深靜脈血栓的重要因素[18]。而產(chǎn)婦胃腸功能下降，容易引發(fā)便秘。所以，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.2 產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的預防與護理 靜脈血栓是臨床上較為棘手的病癥，主要發(fā)生在下肢，雖然臨床上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦患者的絕對數(shù)量并不多，但疾病造成的后果較為嚴重。不僅影響產(chǎn)婦的身體健康，還易引起產(chǎn)后抑郁，如任其發(fā)展，輕則造成下肢殘疾，重則引發(fā)肺栓塞，引起產(chǎn)婦死亡。臨床統(tǒng)計，約1/3的肺栓塞患者在發(fā)病短期內(nèi)死亡。所以必須對剖宮產(chǎn)患者進行下肢深靜脈血栓的預防。（1）促進血液回流。影響下肢深靜脈血液回流的主要因素有瓣膜的防逆流作用、胸腔負壓及小腿腓腸肌收縮等，產(chǎn)婦臥床休息，肌泵作用下降，血液流速迅速降低[19-20]。腸蠕動減弱，容易發(fā)生便秘，創(chuàng)造了下肢深靜脈血栓發(fā)生的環(huán)境。護理過程中，應(yīng)采取以下幾種措施對上述因素進行預防。首先應(yīng)做好心理護理。因社會角色的改變等原因，產(chǎn)婦容易發(fā)生抑郁、焦慮等負性情緒，從而造成交感-迷走神經(jīng)功能紊亂，血管收縮及舒張功能受阻[21]。同時，研究表明，焦慮、抑郁等不良情緒也會造成便秘。所以，臨床中心理護理干預十分重要。（2）防止靜脈內(nèi)膜損傷。造成靜脈內(nèi)膜損傷的主要因素有化學性損傷、機械性損傷及感染性損傷等。臨床中，需注意靜脈輸注、藥品管理及衛(wèi)生護理。提高穿刺技能，避免在同一位置反復穿刺，輸液時間應(yīng)控制在48 h內(nèi)，避免藥物外滲。如發(fā)現(xiàn)局部靜脈炎，應(yīng)及時處理[22]。（3）改善血液的高凝狀態(tài)。在補液等護理基礎(chǔ)上，對有血栓栓塞史、抗凝血酶、單板C、蛋白S等缺陷的產(chǎn)婦，可給予肝素預防治療?？捎?000 U肝素進行皮下注射，12 h/次，保持血漿肝素水平在18～150 U/L。剖宮產(chǎn)術(shù)后，也可給予小劑量的肝素和低分子肝素進行抗凝。護理過程中，需關(guān)注產(chǎn)婦有無高凝狀態(tài)，如小腿腫脹、皮膚顏色變化等，如出現(xiàn)高凝癥狀，應(yīng)立即檢查凝血四項，并予以對癥治療[23-24]。endprint

在護理方面，應(yīng)采用多種方法對圍產(chǎn)期各個階段進行干預。首先，應(yīng)提高產(chǎn)婦的配合程度。剖宮產(chǎn)后，由于疼痛、虛弱、傳統(tǒng)觀念影響等原因，產(chǎn)婦不愿進行早期康復鍛煉或不配合相應(yīng)護理，應(yīng)采用有效健康宣教，提高產(chǎn)婦及其家屬的配合程度。同時使產(chǎn)婦及其家屬熟知下肢深靜脈血栓的各種臨床指征，協(xié)助護理人員檢測并積極配合各項檢查；其次，抑郁等心理因素會引發(fā)產(chǎn)婦各種機體反應(yīng)，所以，圍產(chǎn)期應(yīng)做好產(chǎn)婦的心理建設(shè)[25]?；A(chǔ)護理方面，主要有飲食、補液、體位、早期康復鍛煉、衛(wèi)生護理等幾方面。飲食方面注意禁食高鹽分、高脂肪、高熱量、生冷、刺激的食品，同時補充產(chǎn)婦所需的影響，多食用一些利于排便、富含纖維的食物。即使補充液體，避免產(chǎn)婦血液的進一步粘稠。在體位方面，術(shù)后，產(chǎn)婦需臥床休息，此時不應(yīng)立即進行按摩和運動?？蓪⑾轮Ц撸怪３指哂谛呐K20 cm左右的距離，膝關(guān)節(jié)屈伸15°左右，這一體位有利于保持髂股靜脈的放松狀態(tài)，緩解經(jīng)脈拉扯。注意保持下肢溫度，避免受涼，觀察皮膚顏色、溫度、脈搏動等。如產(chǎn)婦發(fā)生淺靜脈腫脹等癥狀，則應(yīng)立即消腫。可將芒硝、冰片、三黃散按一定比例混合，敷于腫脹處。消腫過程中，應(yīng)加強皮膚護理，避免皮膚濕疹、壓瘡等。術(shù)后1 h可進行深呼吸、下肢按摩、屈伸膝關(guān)節(jié)等活動。術(shù)后1 d可下地活動，避免久坐。

對已發(fā)生下肢深靜脈腫脹的產(chǎn)婦或臨床指征較為嚴重的產(chǎn)婦，還應(yīng)加強肺栓塞的預防。對于已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓的產(chǎn)婦，可口服抗凝劑進行治療，同時靜脈滴注肝素5 d。當前常用的溶栓藥物是尿激酶，從人尿中提取，靜脈注射半衰期為15～20 min。由肝臟代謝后，可直接激活纖維蛋白溶解酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，溶解血栓[26]。血栓形成的初期并不穩(wěn)固，治療效果較好。需注意，尿激酶可能造成出血，應(yīng)謹慎制定藥量。肝素平均分子量為4000～6500，具有高抗Xa的特性，同時對活化部分凝血活酶時間不產(chǎn)生影響，不會造成產(chǎn)婦出血。肺栓塞一般在下肢深靜脈血栓形成1～2周的時間發(fā)生，此期間應(yīng)避免動作過大、屏氣用力等工作，以免血栓脫落。本次研究中，對照組出現(xiàn)2例肺栓塞，伴有胸悶、呼吸困難、咯血等癥狀，予以溶栓、抗凝治療后痊愈出院。

3.3 圍產(chǎn)期護理干預價值 本次研究中，在臨床指征方面，產(chǎn)婦皮膚變化主要為紫紺或蒼白。這主要是血氧飽和度降低造成，周圍組織血液灌流不足、局部血液循環(huán)障礙等均可造成皮膚顏色變化。在圍產(chǎn)期護理干預過程中，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前積極進行身體鍛煉，合理膳食，提高了身體素質(zhì)。術(shù)后，體位、靜養(yǎng)后早期鍛煉等提高了產(chǎn)婦血液回流，皮膚顏色指征評分相對較低，本次研究觀察組評分為（1.02±0.11）分，對照組為（1.45±0.52）分。表明圍產(chǎn)期護理干預有效的促進血液循環(huán)。淺靜脈擴張的主要原因是長時間保持同一姿勢，造成血液瘀滯。在本次研究中，對照組產(chǎn)婦因為身體虛弱、術(shù)后體位擺放不良等原因出現(xiàn)淺靜脈擴張的現(xiàn)象。而觀察組產(chǎn)婦在家屬陪同下，早期下床活動或進行深呼吸等，避免了長時間同一體位造成的血液瘀滯。同時，在飲食方面，高纖維、富含水分的食物促進了排便通暢，避免了便秘、宿便所造成的盆腔壓迫。在本次研究中，觀察組淺靜脈擴張評分為（0.87±0.08）分，對照組為（1.05±0.12）分，觀察組評分明顯低于對照組（P<0.05）。心理健康水平不僅關(guān)乎到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、產(chǎn)婦的住院體驗，對產(chǎn)婦身體恢復同樣具有重要影響。在抑郁及焦慮評分方面，觀察組評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。最后，在產(chǎn)婦發(fā)生下肢腫脹、下肢深靜脈血栓、肺栓塞例數(shù)來看，觀察組3例（3.00%），對照組

12例（12.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因身體等方面的原因術(shù)后需臥床靜養(yǎng)，在雌激素刺激、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、心理狀態(tài)等方面的影響下，發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率較高。圍產(chǎn)期護理干預可提高產(chǎn)婦身體素質(zhì)，加強產(chǎn)婦對于早期康復鍛煉等治療護理措施的配合，改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，可有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，應(yīng)予以深入研究推廣。

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（收稿日期：2017-04-21） （本文編輯：程旭然）endprint