白香花 張生茂 段偉琴

膀胱惡性腫瘤是臨床中極為常見(jiàn)的泌尿系腫瘤，嚴(yán)重影響患者的日常生活。對(duì)于此類患者通常采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)作為首選的手術(shù)方案，尤其適用于尚未發(fā)生肌層浸潤(rùn)的膀胱腫瘤患者[1]。然而手術(shù)過(guò)程中會(huì)因?yàn)殡娗挟a(chǎn)生電流對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生刺激性，從而引發(fā)閉孔神經(jīng)反射。閉孔神經(jīng)反射會(huì)對(duì)患者的的大腿內(nèi)收肌群產(chǎn)生極為強(qiáng)烈的收縮性、髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收，從而間接導(dǎo)致血管損傷、膀胱等穿孔。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)選擇合適的麻醉方案能夠有效的降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，以此提高手術(shù)安全性。現(xiàn)我們通過(guò)對(duì)腫瘤基底部麻醉并聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的研究來(lái)分析TURBT術(shù)中最佳的麻醉方案，現(xiàn)將選擇2013年6月至2016年6月期間前來(lái)我院行TURBT術(shù)的84例膀胱腫瘤患者相關(guān)研究資料整理總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2016年6月期間前來(lái)我院行TURBT術(shù)的84例膀胱腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①84例患者均經(jīng)病理證實(shí)為膀胱惡性腫瘤；②術(shù)前CT等影像學(xué)檢查提示尚未有明顯的肌層浸潤(rùn)；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心肝等慢性疾??；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)疾??；③合并艾滋病、梅毒等其他性?。虎苎鲃?dòng)力學(xué)明顯異常。對(duì)照組患者男性28例，女性14例，42～78歲，平均年齡(64.9±7.5)歲，ASAⅠ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)23例；觀察組患者男性30例，女性12例，43～78歲，平均年齡(65.3±8.2)歲，ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)21例。兩組患者的一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用單純的硬膜外阻滯麻醉方案，而觀察組患者則是采用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合腫瘤基底部局部麻醉方案。此次手術(shù)過(guò)程中采用Fr24電切鏡，將功率設(shè)置為60 KW，并予甘露醇持續(xù)的灌洗。一般切除的范圍是在腫瘤基底周圍2 cm左右的正常組織，深度以達(dá)到肌層為適宜。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、血流動(dòng)力學(xué)以及不良反應(yīng)。血流動(dòng)力學(xué)觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)、給藥后10 min(T1)、麻醉后1 h(T2)以及麻醉后2 h(T3)后患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)以及氧分壓(SpO2)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)兩組組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，發(fā)現(xiàn)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后閉孔神經(jīng)反射發(fā)生情況

對(duì)比兩組患者術(shù)后閉孔神經(jīng)反射和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后閉孔神經(jīng)反射發(fā)生情況(例，%)

2.4 血流動(dòng)力學(xué)

T0時(shí)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T1～T3時(shí)觀察組血流動(dòng)力學(xué)明顯較對(duì)照組更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者不良反應(yīng)分別為惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速以及低血壓，觀察組、對(duì)照組發(fā)生率分別為7.14%、19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比/例

3 討論

目前TURBT術(shù)是臨床治療膀胱惡性腫瘤的常見(jiàn)術(shù)式之一，這也是近年來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物之一。TURBT術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于具有極小的創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[2]，研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)尤其適用于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。需要注意的是，TURBT術(shù)有一定幾率會(huì)誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，這是由于當(dāng)患者的膀胱腫瘤位于膀胱側(cè)壁時(shí)，術(shù)后的電流頻繁刺激所致的，因此對(duì)于膀胱側(cè)壁的腫瘤的切除有一定的影響，也同樣是增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。從解剖層面來(lái)看，當(dāng)閉孔神經(jīng)進(jìn)入到小骨盆后，走行部位是位于膀胱的兩側(cè)、三角區(qū)，同時(shí)和膀胱外壁的肌膜層緊貼，故當(dāng)患者的膀胱處于充盈狀態(tài)時(shí)，就為閉孔神經(jīng)的反射奠定的理論以及解剖的基礎(chǔ)[4]。因此，當(dāng)手術(shù)過(guò)程中電切產(chǎn)生的電流發(fā)生在上述區(qū)域時(shí)，即有一定幾率的閉孔神經(jīng)反射。通過(guò)經(jīng)尿路切除膀胱側(cè)壁的腫瘤，會(huì)因?yàn)槌溆陌螂讓螂妆诤蜕窠?jīng)間的距離大幅縮短，就容易使得閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，這也是造成患者的大腿內(nèi)收肌群出現(xiàn)明顯而強(qiáng)烈的收縮的原因所在，極容易誘發(fā)膀胱穿孔以及血管損傷等并發(fā)癥，甚至部分患者的閉孔神經(jīng)反射過(guò)于強(qiáng)烈而頻繁[5]，會(huì)導(dǎo)致腹腔臟器一定程度的損傷，有研究統(tǒng)計(jì)上述并發(fā)癥的發(fā)生率在20%左右[6]。目前對(duì)于如何在TURBT術(shù)中解決閉孔神經(jīng)反射的問(wèn)題是泌尿系醫(yī)師關(guān)注的難題之一，嘗試過(guò)的方式有降低手術(shù)過(guò)程中電切能量、對(duì)患側(cè)的大腿肌肉群進(jìn)行有效的按摩等，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)效果不甚理想。另外，綠激光能夠有效地改善這一現(xiàn)象，但鑒于綠激光價(jià)格昂貴，操作方式過(guò)于復(fù)雜，不利于在臨床推廣和普及，更不適用于社區(qū)醫(yī)院及廣大的患者[7]。也有部分學(xué)者嘗試通過(guò)對(duì)閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯來(lái)降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，但是因?yàn)殚]孔神經(jīng)阻滯麻醉本身難度大，對(duì)麻醉師的要求極高，不是每一位麻醉師在短期內(nèi)能夠熟練掌握的，一旦出現(xiàn)誤差，會(huì)導(dǎo)致患者精索血管、腸管等臟器的損傷，短時(shí)間內(nèi)在臨床開(kāi)展推廣的可能性也較低。此外，有將近30%的患者有副閉孔神經(jīng)，因此即便是成功實(shí)施了閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，也難以保障實(shí)際效果[8]。近年來(lái)的一步步嘗試后發(fā)現(xiàn)，腫瘤基底部浸潤(rùn)性麻醉具有顯著的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)在于①精準(zhǔn)的定位，操作簡(jiǎn)單；②能夠有效避免對(duì)神經(jīng)血管等的損傷；③麻醉師能夠在短期內(nèi)掌握并熟練操作，易于各級(jí)醫(yī)院推廣。在對(duì)于直徑較小的膀胱側(cè)并腫瘤，最佳的麻醉方式即是實(shí)施腫瘤基底部浸潤(rùn)性聯(lián)合硬膜外麻醉，能進(jìn)一步的抑制閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，而對(duì)于局麻效果不夠徹底的患者，可以建議全麻，但需要注意的麻醉會(huì)一定程度增加并發(fā)癥的發(fā)生率，使用時(shí)仍需要充分的考慮和評(píng)估。

通過(guò)上述研究結(jié)果可知，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此外，兩組患者在術(shù)后的尿管留置時(shí)間以及術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明了不論采用合適麻醉方式，并不會(huì)對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后尿管留置以及膀胱沖洗時(shí)間造成一定的影響。而對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(12/42)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率則僅為7.14%(3/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就說(shuō)明了盡管麻醉方式不同不會(huì)影響手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，但是對(duì)于采用腫瘤基底部浸潤(rùn)性聯(lián)合硬膜外麻醉的患者而言，可以有效的降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，從而進(jìn)一步的降低了其他并發(fā)癥的發(fā)生率。在觀察兩種麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力的穩(wěn)定上還發(fā)現(xiàn)，觀察組血流動(dòng)力相對(duì)更平穩(wěn)，表明腫瘤基底部浸潤(rùn)性聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)血流影響更小。不良反應(yīng)中觀察組發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組為19.05%，可見(jiàn)觀察組不良反應(yīng)更低，這也可能是由于觀察組對(duì)血流動(dòng)力影響更小所致。

綜上所述，在對(duì)膀胱惡性腫瘤患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)過(guò)程中，硬膜外阻滯麻醉與膀胱腫瘤基底部聯(lián)合麻醉的方式能有效防止閉孔神經(jīng)反射，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減少手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)安全順利進(jìn)行，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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