李鶴云 曹金鳳 王永祥 楊改寧 高懷新 薛榮亮

消化道腫瘤發(fā)病率目前在老年腫瘤發(fā)病率中位居首位，因其起病隱匿，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，因此臨床確診時常已處于進展期，需手術切除治療[1]。而不同的麻醉方式、藥物及深度均會對老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血壓循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不同的抑制作用，從而不同程度的影響患者的認知功能、血流動力學指標和血液流變學指標[2-3]。研究已表明，七氟烷吸入麻醉與靶腔輸注丙泊酚可顯著改善老年腫瘤患者的術后認知功能和血流動力學指標[4]，本研究擬進一步分析七氟烷吸入麻醉與靶腔輸注丙泊酚對老年消化道腫瘤患者術后認知功能及血液流變學的影響，以期為臨床更加系統(tǒng)全面地評價這兩種麻醉方法在老年消化道腫瘤患者手術中的應用價值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年5月至2016年5月于我院行消化道腫瘤擇期手術的老年患者98例為研究對象，所有患者按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，年齡≥65歲。排除合并血液病、貧血、心力衰竭、肝腎功能不全及急性感染者，排除術前長期臥床、合并高血壓、糖尿病，有血栓史及免疫系統(tǒng)疾病的患者，排除腫瘤存在遠處轉(zhuǎn)移、術前使用放化療、糖皮質(zhì)激素者，所有患者或家屬均知情同意本研究。將98例患者根據(jù)手術時間順序分為觀察組和對照組，每組49例，觀察組中，男性26例，女性23例，年齡65～78歲，平均年齡(69.2±2.6)歲；ASAⅠ級26例，Ⅱ級23例；疾病類型：肝癌3例，胃癌16例，結腸癌11例，直腸癌12例，胰腺癌3例，其他4例；對照組中，男性27例，女性22例，年齡65～79歲，平均年齡(68.9±2.5)歲，ASAⅠ級25例，Ⅱ級24例，疾病類型：肝癌3例，胃癌17例，結腸癌10例，直腸癌15例，胰腺癌2例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉。對照組：行七氟烷吸入麻醉。術前準備：患者入室后建立靜脈輸液通道，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度等，腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：丙泊酚靶控輸注，設置起始血漿濃度為1 g/ml，達預設值后，血漿濃度按0.5 g/ml每次遞增，直至患者意識消失，BIS值小于70時，靜脈注射芬太尼(2～4 g/kg)和維庫溴銨(0.07～0.11 g/kg)，后行機械通氣，BIS值穩(wěn)定為45～55時行氣管插管。麻醉維持：行氣管插管時停止丙泊酚靶控輸注，改七氟烷吸入，維持BIS為45～55，CO2分壓為30～45 mmHg，呼吸次數(shù)10～14次/min，機械通氣潮氣量6～8 ml/kg。觀察組：行丙泊酚靶控輸注麻醉。術前準備和麻醉誘導方法同對照組，麻醉維持：行氣管插管時不停止丙泊酚靶控輸注，調(diào)整丙泊酚濃度，使BIS維持在45～55，其余同對照組。兩組均在縫皮時停止使用七氟烷或丙泊酚。

1.3 觀察指標

①兩組手術及麻醉恢復情況：記錄兩組手術時間，麻醉時間(麻醉誘導至停止使用七氟烷或丙泊酚時)，睜眼時間(停止使用七氟烷或丙泊酚至呼之睜眼時間)，拔管時間(停止使用七氟烷或丙泊酚至拔除氣管插管時間)，定向力恢復時間(停止使用七氟烷或丙泊酚至可正確說出自己名字和所處環(huán)境時間)。②認知功能：采用美國簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評價患者手術前及手術后6 h的MMSE評分和術后6 h的POCD發(fā)生率，MMSE評定內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，總分30分，分值越低表示認識功能障礙越嚴重，POCD：術后評分低于術前評分2分者。③血液流變學指標：分別于T0(麻醉誘導前)、T1(麻醉維持60 min時)和T2(進入麻醉恢復室30 min時)采集患者肘部靜脈血5 ml，檢測血液流變學指標，包括全血的高、中、低黏度，紅細胞聚集指數(shù)、變形指數(shù)及血沉方程K值。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料(兩組手術及麻醉恢復情況指標、MMSE評分、血液流變學指標)以均值標準差表示，組間差異比較采用t檢驗，計數(shù)資料(POCD發(fā)生率)以率表示，組間差異比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及麻醉恢復情況

觀察組和對照組的手術時間和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者的睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及麻醉恢復情況比較

2.2 兩組手術前后認知功能及術后POCD發(fā)生率比較

手術前，觀察組患者的MMSE評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后6 h，觀察組患者的MMSE評分與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但顯著高于對照組(P>0.05)，且術后6 h POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后認知功能及術后POCD發(fā)生率比較

注：與手術前比較，#為P<0.05。

2.3 兩組血液流變學指標比較

T0時，觀察組和對照組全血的高、中、低黏度，紅細胞聚集指數(shù)、變形指數(shù)及血沉方程K值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時，觀察組和對照組全血的高、中、低黏度、紅細胞聚集指數(shù)均較T0時顯著降低(P<0.05)，觀察組與對照組比較，均呈降低趨勢，但組間差異無顯著性(P>0.05)，觀察組和對照組的紅細胞變形指數(shù)及血沉方程K值與T0時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時，觀察組和對照組的全血的高、中、低黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)、血沉方程K值與T0時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組的紅細胞變形指數(shù)較T0時顯著升高，且高于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血液流變學指標比較

注：與本組T0時比較，*為P<0.05；與同時間點觀察組比較，#為P<0.05。

3 討論

消化道腫瘤是我國老年患者常見疾病，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。手術是消化道腫瘤的主要治療手段，但手術創(chuàng)傷大，時間長，麻醉方法一般采用全身麻醉，但麻醉藥物均會對患者造成一定程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如發(fā)生精神錯亂、語言障礙、記憶力受損等認知功能障礙，但不同的麻醉藥物因麻醉作用機制不同、物理性質(zhì)差異，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度亦不同[5]。老年患者由于身體機能下降，對藥物的敏感性升高，耐受性降低，體內(nèi)脂肪組織相對增加，因此更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6]。

七氟烷是近年來國內(nèi)廣泛應用于臨床的新型吸入麻醉劑，具有麻醉濃度易調(diào)節(jié)、誘導速度快，患者麻醉后蘇醒快的優(yōu)點，最初僅應用于小兒麻醉過程中，近年來被廣泛認為亦是成人較理想的麻醉劑，七氟烷造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機制主要與抑制機體突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體，同時刺激神經(jīng)細胞釋放相關因子，啟動細胞凋亡有關[7]。丙泊酚是1種烷基酚類短效的靜脈麻醉藥，脂溶性較強，持續(xù)輸注體內(nèi)無蓄積，丙泊酚造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機制主要與易化和激活絡氨酸受體發(fā)揮麻醉作用時，導致神經(jīng)突觸長時間被抑制有關。靶控輸注是1種以藥效學和藥動學為基礎的新型給藥方式，可精確調(diào)節(jié)給藥劑量，控制血藥濃度，從而有效控制麻醉深度，降低麻醉后患者體內(nèi)的殘余藥量[8-9]。本研究結果顯示，觀察組患者的睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間均顯著短于對照組(P<0.05)；手術后6 h，觀察組患者的MMSE評分與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但顯著高于對照組(P<0.05)，且術后6 h POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示與七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚靶控輸注麻醉后，老年消化道腫瘤患者的蘇醒質(zhì)量更高，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷更小。

血液黏滯度升高會引起血流速度減慢，導致組織器官缺血、缺氧、壞死，同時還以引起血栓形成，而手術創(chuàng)傷和疼痛會刺激機體產(chǎn)生應激反應，引起血漿纖維蛋白原水平升高，血小板聚集，血液黏滯度升高，增加術后肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]。研究發(fā)現(xiàn)，不同的麻醉藥物和麻醉方式亦會對老年消化道腫瘤患者的血流動力學指標和血液流變學指標產(chǎn)生不同的影響[10-11]。吳明毅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚靶控輸注麻醉對老年胃癌根治術患者的血流動力學影響更小，因此本研究進一步分析了七氟烷吸入麻醉和丙泊酚靶控輸注麻醉對老年消化道腫瘤患者血液流變學指標的影響，結果顯示，麻醉維持60 min時，觀察組和對照組的全血的高、中、低黏度、紅細胞聚集指數(shù)均較麻醉誘導前著降低(P<0.05)，觀察組的與對照組的比較，均呈降低趨勢，但組間差異無顯著性(P>0.05)，說明七氟烷吸入麻醉和丙泊酚靶控輸注麻醉的全身麻醉方式均可降低老年消化道腫瘤患者術中的血液流變學指標水平；T2時，觀察組和對照組的全血的高、中、低黏度、紅細胞聚集指數(shù)、血沉方程K值與T0時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種方法麻醉后蘇醒質(zhì)量的差異以及對中樞神經(jīng)系損傷的差異，可能與血液流變學指標的變化關系不大。

綜上所述，與七氟烷吸入麻醉相比，老年消化道腫瘤患者丙泊酚靶控輸注麻醉后的麻醉蘇醒質(zhì)量更高，對術后認知功能影響更小，但對血液流變學指標的影響差異不大。

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