章 俊 謝亞敏 武翠玲 劉鵬英

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，但由于胃癌早期癥狀不明顯，約80%的患者確診時已處于進(jìn)展期，進(jìn)展期胃癌多發(fā)生淋巴管播散，影響患者的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子C和D(vascular endothelial growth factor C、D，VEGF-C、D)與淋巴管內(nèi)皮增殖、分化和增生，進(jìn)展期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。近年來，隨著介入放射學(xué)發(fā)展和相關(guān)技術(shù)進(jìn)步，利用精確血管造影并選擇性導(dǎo)入化療藥物，行腫瘤動脈灌注化療，具有避免首過效應(yīng)，切斷腫瘤血供的優(yōu)勢，已取得較好的臨床療效。本文研究動脈介入化療對進(jìn)展期胃癌血管形成及其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月期間在我院就治的進(jìn)展期胃癌患者62例，所有患者均經(jīng)胃鏡活檢組織病理學(xué)檢查證實為胃腺癌。采用隨機雙盲法將患者分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組男性22例，女性9例，年齡40～75歲，平均年齡為(57.5±6.5)歲；腫瘤部位：賁門7例，胃體6例，胃竇14例，胃角4例；腫瘤分期：Ⅲc期13例，Ⅳ期18例。對照組男性19例，女性12例，年齡42～75歲，平均年齡為(58.6±5.8)歲；腫瘤部位：賁門9例，胃體5例，胃竇13例，胃角4例；腫瘤分期：Ⅲc期15例，Ⅳ期16例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為進(jìn)展期胃癌者；②肝腎功能和心電圖均正常；③預(yù)期生存時間3個月以上；④知情且自愿參與本實驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②肝腎功能和心功能不全；③合并其他器質(zhì)性病變；④合并其他惡性腫瘤；⑤具有任何腫瘤手術(shù)、放療或化療史；⑥具有放化療禁忌證。

1.3 主要儀器與試劑

Multiskan FC酶標(biāo)儀(賽默飛世爾公司)；恒溫培養(yǎng)箱(上海庚庚儀器設(shè)備有限公司)；高速離心機(德國Sigma公司)；移液器(德國Eppendorf公司)；人血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子C和D(VEGF-C，D)購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 治療方法

觀察組患者給予動脈介入化療，采用改良Seldinger法，先行股動脈穿刺，進(jìn)行腸系膜上動脈、腹腔干動脈等血管造影，判斷腫瘤病灶部位的供血情況，將導(dǎo)管進(jìn)一步超選至腫瘤供血動脈，經(jīng)供血動脈緩慢注入化療藥物，根據(jù)實際情況行明膠海綿顆粒栓塞?；熡盟幏桨妇唧w為：動脈灌注表柔比星50 mg/m2+奧沙利鉑130 mg/m2，卡培他濱625 mg/m2口服每日2次，每21天為1個周期，化療2個周期。

對照組患者給予ECF方案靜脈化療，表柔比星50 mg/m2+奧沙利鉑130 mg/m2，卡培他濱625 mg/m2口服每日2次，每21天為1個周期，化療2個周期。

化療結(jié)束后，根據(jù)患者腫瘤緩解情況，部分患者3～4周內(nèi)可行胃癌根治術(shù)。

1.5 免疫組織化學(xué)法測定VEGF-C和VEGF-D

分別于入組時及化療后，胃鏡下取胃癌組織測定。設(shè)置空白孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔、待測樣品孔，空白孔中加入樣品稀釋液100 μl，標(biāo)準(zhǔn)品孔和待測樣品孔分別加入標(biāo)準(zhǔn)品或待測樣品100 μl，37 ℃孵育2 h，棄去液體，甩干，每孔加生物素標(biāo)記的抗體工作液100 μl，37 ℃孵育1 h，棄去孔內(nèi)液體，甩干，每孔用200 μl稀釋洗滌液洗板3次，每次2 min，甩干，每孔加辣根過氧化物酶標(biāo)記的親和素工作液100 μl，37 ℃孵育1 h，棄去孔內(nèi)液體，甩干，洗板5次，每孔因此加入底物溶液90 μl，37 ℃避光顯色至出現(xiàn)顏色變化，每孔加50 μl終止液，終止反應(yīng)，在450 nm波長下測定各孔吸光值(OD值)，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，將待測樣品OD值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算出相應(yīng)的待測樣品的濃度。

結(jié)果判讀：采用AB值法進(jìn)行判定[1]。A：按照顯色比例進(jìn)行評分，顯色細(xì)胞占實質(zhì)細(xì)胞總數(shù)1/3以下計1分，1/3～2/3陽性顯色細(xì)胞計2分，2/3以上陽性顯色細(xì)胞計3分。B：按切片中細(xì)胞顯色評分，無著色計0分，淺黃色計1分，棕黃色計2分，棕褐色計3分。AB值積分法：陰性(-)：0分，弱陽性(+)：1～3分，陽性(++)：4～6分，強陽性(+++)：>6分。

1.6 療效評價

于療程結(jié)束后，觀察并記錄2組患者的近期療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)4個等級。CR：無新病灶出現(xiàn)，靶病灶消失，至少維持4周；PR：靶病灶最大徑之和減少30%以上，至少維持4周；SD：靶病灶最大徑無發(fā)生變化；PD：靶病灶最大徑之和增加20%以上，或絕對值增加5 mm，或出現(xiàn)新病灶。觀察2組患者血小板減少、骨髓抑制、惡心/嘔吐等不良反應(yīng)，按照WHO抗癌藥物急性及亞急性不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VEGF-C和VEGF-D的表達(dá)情況

化療前，2組VEGF-C和VEGF-D的陽性表達(dá)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療后，2組VEGF-C和VEGF-D的陽性表達(dá)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組陽性表達(dá)率顯著低于對照組。見表1。

2.2 2組療效對比

觀察組總有效28例(90.32%)，對照組總有效21例(67.74%)，2組總有效率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.769，P=0.029)，觀察組顯著高于對照組。見表2。

表1 VEGF-C和VEGF-D陽性表達(dá)率(例，%)

表2 2組療效對比(例，%)

2.3 不良反應(yīng)

2組白細(xì)胞減少、血小板減少、血紅蛋白減少、肝腎功能損害不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而消化道不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組消化道不良反應(yīng)較觀察組嚴(yán)重。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)對比(例，%)

3 討論

胃癌轉(zhuǎn)移的常見途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移和直接蔓延，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑[3-4]，具有多向性、跳躍性、重疊性轉(zhuǎn)移的特點[5-6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[7]。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長因子，具有很強的血管生成作用，主要有VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E 5個亞型，其中VEGF-C和VEGF-D是誘導(dǎo)胃癌淋巴管生成的重要因子，胃癌細(xì)胞通過高表達(dá)VEGF-C和VEGF-D，與其受體VEGFR-3相互作用而誘導(dǎo)淋巴管生成，促進(jìn)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、淋巴竇形成等，促進(jìn)胃癌淋巴管轉(zhuǎn)移[6]。葛艷麗等[8]對正常胃組織和胃癌組織研究發(fā)現(xiàn)，胃癌組織中VEGF-C陽性表達(dá)顯著高于癌旁組織和正常胃黏膜組織陽性表達(dá)，且胃癌組織中VEGF-C表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等顯著相關(guān)(P<0.05)。洪亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌組織中VEGF-C和VEGF-D的表達(dá)顯著高于正常胃黏膜(P<0.05)，與腫瘤的分化程度和TNM分期顯著相關(guān)(P<0.05)。因此，控制進(jìn)展期胃癌患者癌組織中VEGF-C和VEGF-D的表達(dá)，對有效控制胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、提高患者預(yù)后具有重要意義。

化療是進(jìn)展期胃癌有效的治療方式，但全身靜脈化療藥物通常均勻分布于體內(nèi)，致其到達(dá)腫瘤部位時濃度降低，且有效作用時間短，對進(jìn)展期胃癌的治療效果有限[10]。近年來，動脈介入化療逐漸應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的治療。經(jīng)胃供血動脈灌注化療藥物可以有效增強局部藥物濃度，增加了藥物對腫瘤細(xì)胞的直接接觸，且在腫瘤血管內(nèi)緩慢釋放，延長藥物作用時間，顯著提高腫瘤細(xì)胞殺滅指數(shù)，最大發(fā)揮化療藥物的作用，同時輔以栓塞處理可以促使腫瘤細(xì)胞缺血性壞死[11-12]。宋杰等[13-15]研究發(fā)現(xiàn)介入灌注化療栓塞術(shù)能顯著改善中晚期胃癌患者的臨床癥狀和腫瘤分期，顯著增加患者的生存率。同時，局部灌注化療藥物還可以減少病灶區(qū)域以外正常組織內(nèi)藥物濃度，降低全身不良反應(yīng)。

本文研究發(fā)現(xiàn)，化療前，2組VEGF-C和VEGF-D的陽性表達(dá)例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療后，觀察組VEGF-C和VEGF-D的陽性表達(dá)例數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.769，P=0.029)。觀察組消化道不良反應(yīng)較對照組輕。

綜上所述，動脈介入化療能有效抑制VEGF-C和VEGF-D的陽性表達(dá)，提高療效，且消化道不良反應(yīng)較輕。

[1] 周鳳鳴，彭慶弟.VEGF-C在胃癌中的表達(dá)與微血管密度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系及臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(4)：533-536.

[2] 劉 斌.胃癌根治術(shù)前行動脈介入化療與單純胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的對照研究〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22(2)：182-188.

[3] 馬 勇，吳新民，郭亞民.胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)分子標(biāo)志物的研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22(12)：3017-3020.

[4] 黃世明，羅燕薇，尹 亮，等.～(18)F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接比較的系統(tǒng)評價〔J〕.標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24(4)：384-389.

[5] 楊家骍，劉家煒，任雙義.進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點及意義〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36(3)：197-206.

[6] 鄧明佳，沈麗達(dá)，張麗娟，等.胃癌組織中VEGF-D及MLVD表達(dá)及預(yù)后的關(guān)系〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(1)：39-42，58.

[7] 孫小莉，曹曉俠.血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血清癌胚抗原(CEA)在直腸癌中的表達(dá)及其臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(11)：1778-1781.

[8] 葛艷麗，張俊杰，王志榮，等.胃癌組織中血管內(nèi)皮生長因子C的表達(dá)及其臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志，2015，30(2)：159-161.

[9] 洪 亮，殷慶章，程志儉，等.進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同血管內(nèi)皮生長因子-C和血管內(nèi)皮生長因子-D的關(guān)系〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(4)：505-507.

[10] 羅 蘭，林久茂，魏麗慧，等.余甘子醇提物抑制人胃癌株AGS細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用〔J〕.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2016，33(8)：989-993.

[11] 蘇 波，向姝霖，蘇 堅，等.DADS上調(diào)RORα抑制人胃癌MGC803細(xì)胞增殖與遷移侵襲〔J〕.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2016，44(6)：604-609.

[12] 姚晉林，林志東.動脈介入化療聯(lián)合替吉奧對進(jìn)展期胃癌的臨床療效〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17(8)：607-610.

[13] 張琨琨.腫瘤標(biāo)志物在胃癌診斷中的應(yīng)用〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13(8)：1120-1121.

[14] 宋 杰，王黎洲，李 興，等.中晚期胃癌介入灌注化療栓塞術(shù)的療效評估〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2014，23(11)：996-1000.

[15] 黃 珊，于天源，樊 紅.胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)lncRNA的研究進(jìn)展〔J〕.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2017，36(5)：856-860.