徐躋京 羅清泉

隨著肺癌疾病譜的更新完善，早期肺癌中磨玻璃樣影(GGO)發(fā)病率迅速升高[1-2]，GGO早期肺癌根治性手術(shù)有較高的臨床治愈率，其中微創(chuàng)切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)胸腔鏡下治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對肺功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3]。但由于早期肺癌GGO改變通過胸腔鏡下手術(shù)難以準(zhǔn)確定位病灶，給微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施帶來難度。加之，現(xiàn)有的研究報(bào)道多針對肺癌微創(chuàng)治療，對于術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果觀察研究較少，對于微創(chuàng)精準(zhǔn)治療早期肺癌的遠(yuǎn)期療效和安全性仍待考察[4]。隨著CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺Hook-wire術(shù)前定位技術(shù)的發(fā)展，為微創(chuàng)精準(zhǔn)治療GGO早期肺癌提供了有力支持，是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新方向。本研究通過探討CT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前定位胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)(VATS)與常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)對磨玻璃樣影(GGO)改變?yōu)橹鞯脑缙诜伟┗颊忒熜Р町悾u價(jià)胸腔鏡微創(chuàng)精準(zhǔn)治療的療效、可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選本院胸外科2013年6月至2016年6月間早期肺癌毛玻璃(GGO)樣變患者，共60例，男性19例，女性41例，平均年齡(56.71±13.27)歲，隨機(jī)分為兩組。對照組：開胸切除根治術(shù)治療，26例；觀察組：微創(chuàng)切除術(shù)(VATS)治療，34例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)CT檢查存在肺磨玻璃樣影結(jié)節(jié)，均經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部增強(qiáng)CT、病理切片臨床明確診斷為早期肺癌。術(shù)前檢查完善，具有手術(shù)適應(yīng)征[7]：孤立性pGGO介于5 mm<最大徑≤10 mm，隨訪3個(gè)月如病灶增大或出現(xiàn)新病灶者；實(shí)性成分最大徑≥5 mm者；多發(fā)性mGGO持續(xù)存在或?qū)嵭猿煞肿畲髲?10 mm；mGGO存在多中心病灶者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合Ⅰ、Ⅱ級肺癌診斷；縱隔淋巴結(jié)檢查結(jié)果陽性；既往針對肺癌接受過放療、化療；④伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.3 手術(shù)治療方案

1.3.1 CT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前定位VATS切除術(shù)[8-10]常規(guī)螺旋CT掃描定位穿刺層面，遵循距離病灶距離最短的原則選擇穿刺層面上5～8個(gè)高密度點(diǎn)作為預(yù)選穿刺點(diǎn)。1%利多卡因穿刺點(diǎn)局麻，于穿刺點(diǎn)2 mm皮膚切口穿入Hook-wire定位套針，CT掃描確定定位鋼絲距離病灶的位置。穿刺針到達(dá)病灶，回抽無血繼續(xù)推進(jìn)穿刺針3 mm放置Hook-wire，確定CT顯像鋼絲頂端超過病灶3 mm予以剪斷，對穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布予以保護(hù)?；紓?cè)向上側(cè)臥位，全麻，根據(jù)Hook-wire穿刺定位結(jié)合CT成像確定病灶位置，選擇腋中線第7肋間交點(diǎn)作為觀察點(diǎn)作1個(gè)1 cm穿刺切口，插入胸腔鏡觀察胸腔情況予以輔助。于患側(cè)腋前線5肋間交點(diǎn)作為操作點(diǎn)作1個(gè)4.5 cm穿刺切口，于患側(cè)腋后線第7肋間交點(diǎn)作為輔助操作點(diǎn)作1個(gè)2 cm穿刺切口。長軸卵圓手術(shù)抓鉗夾取含鋼絲病灶，直線切割縫合器距鋼絲尖端3 cm切除病灶。標(biāo)本送病理進(jìn)一步確定病情，若提示惡性病變，行根治切除和縱膈淋巴清掃。

1.3.2 傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)[9-10]患側(cè)向上側(cè)臥位，全麻，第6肋間后外側(cè)作18 cm切口，分別分離皮膚、皮下組織、肌層，開胸器撐開肋骨間隙進(jìn)入胸腔，打開縱隔胸膜，游離切斷結(jié)扎動(dòng)靜脈、支氣管，切除病變肺葉。標(biāo)本送病理進(jìn)一步確定病情，若提示惡性病變，行根治切除和縱膈淋巴清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

以患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異、術(shù)后并發(fā)癥情況對治療方案安全性與術(shù)后近期療效進(jìn)行評價(jià)，其中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃量個(gè)數(shù)，以及術(shù)后住院時(shí)間、胸導(dǎo)管放置時(shí)間、疼痛評分(VAS)[11]。通過6個(gè)月～3年時(shí)間的隨訪，以患者總生存率(OS)、病情復(fù)發(fā)率、無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存(LRFS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(DMFS)、無瘤生存(DFS)指標(biāo)對手術(shù)遠(yuǎn)期療效[12-13]進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有納入研究患者的手術(shù)均順利完成，觀察組患者VATS切除術(shù)成功率100%，無術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的情況發(fā)生，切除手術(shù)時(shí)間平均(128.79±77.38)min。CT引導(dǎo)Hook-wire均穿透病灶，明確定位率為100%，所需時(shí)間為5～15 min，平均(9.87±7.41)min。

2.2 臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間均明顯少于對照組(P<0.001)。兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)后1 w觀察組VAS評分持續(xù)下降至術(shù)前水平(P>0.05),而對照組仍保持較高分?jǐn)?shù)(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后主要并發(fā)癥有切口感染、胸腔感染、肺部感染、肺不張、肋間血腫、氣胸，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為19.56%，顯著低于對照組(P<0.001)。尤其在切口感染、胸腔感染、肺部感染、肋間血腫方面，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。而在氣胸和肺不張并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見表2。

表1 手術(shù)臨床指標(biāo)結(jié)果

注：1為與對照組比較，P<0.001；2為與對照組比較，P<0.05；3為與術(shù)前比較，P<0.05。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

注：1為與對照組比較P<0.001；2為與對照組比較P<0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況

兩組患者遠(yuǎn)期生存指數(shù)包括總生存率(OS)、病情復(fù)發(fā)率、無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存(LRFS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(DMFS) 、無瘤生存(DFS)，觀察組以上指標(biāo)與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 患者遠(yuǎn)期生存情況比較(例，%)

3 討論

肺癌是嚴(yán)重威脅健康和生存的惡性腫瘤之一，近5年國內(nèi)發(fā)病率和死亡率持續(xù)增長。隨著肺癌疾病譜的完善，早期肺癌中磨玻璃樣影(GGO)發(fā)病率迅速升高，肺GGO樣變導(dǎo)致的肺癌惡性率達(dá)83%，但由于肺癌結(jié)節(jié)GGO改變是非特異性表現(xiàn)，早期易診斷肺炎而延誤治療[7]。不過肺GGO早期肺癌手術(shù)治愈率高達(dá)73%，明確的診斷和有效治療尤為重要。針對性的根治手術(shù)有開胸根治術(shù)和微創(chuàng)切除術(shù)兩種[11]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)胸壁組織損傷大，疼痛明顯限制活動(dòng)，多伴并發(fā)癥裝導(dǎo)致預(yù)后效果欠佳。胸腔鏡手術(shù)保留胸廓完整性，對患者的呼吸功能影響微弱，減少胸廓組織的暴露，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)降低[12]。加之CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺Hook-wire術(shù)前定位技術(shù)的發(fā)展，為GGO樣變早期肺癌微創(chuàng)精準(zhǔn)治療提供了有力支持[13]。

本次研究中，VATS切除術(shù)成功率100%，無術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的情況發(fā)生。CT引導(dǎo)Hook-wire定位率100%，平均用時(shí)(9.87±7.41)min。VATS微創(chuàng)治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間均明顯少于開胸根治術(shù)患者(P<0.05)，微創(chuàng)精準(zhǔn)治療具有可操作性，且較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更具安全性。外科術(shù)后并發(fā)癥與疼痛嚴(yán)重影響病情康復(fù)，研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為19.56%，各癥狀發(fā)生率及術(shù)后VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，故針對術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)所致疼痛方面，微創(chuàng)治療優(yōu)勢顯著，通過減小手術(shù)對組織的損傷有效減少患者疼痛與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。癌癥患者術(shù)后易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與病情的復(fù)發(fā)，故手術(shù)方案療效評估還應(yīng)結(jié)合遠(yuǎn)期療效進(jìn)行綜合分析，經(jīng)過為期6個(gè)月～3年的隨訪，兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存指數(shù)差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，遠(yuǎn)期療效具有一致性。

綜上所述，采取CT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前定位胸腔鏡(VATS)微創(chuàng)切除術(shù)具有較高的臨床操作可行性，相比常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)可以顯著提高臨床應(yīng)用安全性與近期療效，有效減少患者手術(shù)帶來的疼痛與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)遠(yuǎn)期治療效果呈現(xiàn)一致性，綜合治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)。

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