陳曉婷 王東平 周 建

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見惡性腫瘤，由于肝癌早期無(wú)明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于中晚期，疾病進(jìn)展快，且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳，因此被稱為“癌中之王”。原發(fā)性肝癌的病因不明，可能與病毒感染、肝硬化等因素有關(guān)，研究顯示大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并有門靜脈高壓，且由門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命。彩色多普勒超聲對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)靈敏度高，常被用于血管及血流的檢測(cè)，且檢測(cè)過(guò)程無(wú)創(chuàng)、成本低、患者接受度高。本研究回顧性分析我院近幾年收治的原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓患者的臨床資料，探討彩色多普勒超聲在診斷原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年6月至2016年6月我院收治的原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓患者132例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診，排除其他系統(tǒng)腫瘤和嚴(yán)重心血管疾病患者。132例患者中男性78例，女性54例；平均年齡(52.3±9.6)歲。同時(shí)，選取同期在我院體檢的健康者60例作為對(duì)照組，其中男性35例，女性25例；平均年齡(50.2±10.3)歲。2組患者年齡及性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法

所有參與研究的人員未服用或檢查前一周停用血管活性藥物，于檢查前禁食10 h以上，且盡量排空腸道內(nèi)氣體，以減輕腸道氣體的干擾。檢查采用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，受檢者平臥、左側(cè)臥位于檢查床，平靜呼吸，檢查者對(duì)受檢者肝臟、脾臟等器官進(jìn)行檢查，注意門靜脈周邊及中央部分的血流信號(hào)變化，通過(guò)脈沖多普勒對(duì)門靜脈癌栓周邊的血流狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 檢查指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：門靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter，Dpv)、門靜脈血流速度(portal vein velocity，Vpv)、門靜脈血流量(portal vein quantity，Qpv)、脾靜脈內(nèi)徑(splenic vein diameter，Dsv)、脾靜脈血流速度(splenic vein velocity，Vsv)和脾靜脈血流量(splenic vein quantity，Qsv)。Dpv>1.3 cm，Dsv>1.0 cm，Vpv<10 cm/s即可診斷為門靜脈高壓。

食管胃底靜脈曲張程度：輕度擴(kuò)張為靜脈直徑≤5 cm；中度擴(kuò)張為靜脈直徑>5～10 cm；重度擴(kuò)張為靜脈直徑>10 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組患者Dpv、Vpv、Qpv、Dsv、Vsv和Qsv指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 食管胃底靜脈曲張程度與門靜脈主干內(nèi)徑的關(guān)系

門靜脈主干內(nèi)徑<1.3 cm的患者食管胃底靜脈曲張以輕度為主；門靜脈主干內(nèi)徑≥1.3～1.4 cm的患者食管胃底靜脈曲張以中度為主；門靜脈主干內(nèi)徑>1.4 cm的患者食管胃底靜脈曲張以重度為主，不同門靜脈主干內(nèi)徑組的患者食管胃底靜脈曲張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 食管胃底靜脈曲張程度與門靜脈主干內(nèi)徑的關(guān)系(例，%)

2.3 食管胃底靜脈曲張程度與脾靜脈內(nèi)徑的關(guān)系

脾靜脈內(nèi)徑<0.9 cm的患者食管胃底靜脈曲張以輕度為主；脾靜脈內(nèi)徑≥0.9～1.0 cm的患者食管胃底靜脈曲張以中度為主；脾靜脈內(nèi)徑>1.0 cm的患者食管胃底靜脈曲張以重度為主，不同脾靜脈內(nèi)徑組的患者食管胃底靜脈曲張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 合并門靜脈癌栓的影像特征

132例肝癌合并門靜脈高壓患者中有癌栓者71例，占53.79%，其中位于門靜脈主干23例，門靜脈左支6例，右支7例，門靜脈主干+左支13例，門靜脈主干+右支11例，門靜脈主干+左右支11例。由表4結(jié)果顯示，伴有門靜脈癌栓的患者肝動(dòng)脈主干直徑明顯增粗，平均血流速度顯著加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 食管胃底靜脈曲張程度與脾靜脈內(nèi)徑的關(guān)系(例，%)

表4 門靜脈癌栓與肝動(dòng)脈主干直徑和血流速度的關(guān)系

3 討論

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國(guó)常見惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌和胃癌,位居第3位。肝癌無(wú)明顯的早期癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，預(yù)后較差。原發(fā)性肝癌發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為病毒感染、肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。門靜脈高壓是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一，在肝癌患者，門靜脈高壓的檢出率也相當(dāng)高。肝癌發(fā)生時(shí)，肝小葉中央靜脈受癌結(jié)節(jié)壓迫，尤其是當(dāng)肝內(nèi)癌腫呈彌漫性結(jié)節(jié)性增大或合并肝硬化時(shí)，肝靜脈受壓迫扭曲、狹窄甚至閉塞，血流不能通過(guò)中央靜脈和肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈血流，該部位腫瘤組織的灌注血液將通過(guò)血竇及肝內(nèi)小動(dòng)脈與門靜脈分支的吻合支逆流入肝內(nèi)門靜脈分支，造成門靜脈壓力升高。

肝癌切除術(shù)是原發(fā)性肝癌的首選治療方式，但是合并門靜脈高壓癥患者被認(rèn)為不適宜進(jìn)行肝癌切除術(shù)，歐洲肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)也曾指出肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈高壓為肝癌手術(shù)的禁忌證[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝癌合并門靜脈高壓的手術(shù)也在逐漸開展，但是術(shù)前對(duì)肝癌合并門靜脈高壓的明確診斷，能夠?qū)κ中g(shù)方案的選擇起指導(dǎo)性的意義[3-4]。目前，診斷門靜脈高壓的手段很多，包括超聲、CT、MRI、胃鏡、計(jì)肝靜 脈壓力梯度等[5-8]，超聲以操作方便、無(wú)創(chuàng)、成本低等優(yōu)勢(shì)更易被患者接受。腹部超聲對(duì)門靜脈內(nèi)徑、血流動(dòng)力學(xué)變化較為敏感，具有較高的診斷價(jià)值。王拱辰[9]研究顯示門靜脈主干內(nèi)徑≥1.4 cm、脾靜脈內(nèi)徑≥1.0 cm、脾厚度≥4.0 cm為門靜脈高壓的可靠影像學(xué)表現(xiàn)。

彩色多普勒超聲具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像及彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)信息，可對(duì)器官內(nèi)血流分布、血流方向、血流性質(zhì)及速度給予多方面的評(píng)估分析[10]。本研究中，原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓的患者其門靜脈主干和脾靜脈內(nèi)徑顯著高于健康對(duì)照者，而且門靜脈和脾靜脈血流量增高，血流速度降低，提示門靜脈主干和脾靜脈內(nèi)徑等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)診斷門靜脈高壓有一定的臨床價(jià)值。同時(shí)，將門靜脈主干和脾靜脈內(nèi)徑按照不同增寬程度分別分為3組，對(duì)比3組的食管胃底動(dòng)脈曲張程度，結(jié)果顯示門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑增寬程度越明顯，則食管胃底靜脈曲張程度越高，提示門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑指標(biāo)同胃鏡所示的胃底食管靜脈曲張存在正相關(guān)。但是彩色多普勒超聲相比胃鏡檢查更易被患者接受，且安全性較高。

本研究中，對(duì)納入的原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓的患者是否合并門靜脈癌栓的超聲特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示合并門靜脈癌栓的患者肝動(dòng)脈主干直徑增粗明顯，且肝動(dòng)脈血流速度加快，分析原因筆者認(rèn)為肝癌患者合并門靜脈高壓時(shí)，則有門靜脈替代肝靜脈回流，致使癌細(xì)胞沿門靜脈分支逆行到達(dá)肝外門靜脈主干，而此時(shí)門靜脈的高壓使此處血流量增大，血液流速減慢，加上門靜脈自身缺乏靜脈等原因，成為了癌栓形成的有利條件，換句話說(shuō)，有癌栓的形成可以在一定程度上預(yù)示門靜脈高壓的存在。同時(shí)，門靜脈癌栓以肝動(dòng)脈供血為主，所以出現(xiàn)了肝動(dòng)脈血流加快的現(xiàn)象。由此可以推測(cè)，多普勒超聲對(duì)動(dòng)脈血流門靜脈癌栓的檢測(cè)可以作為診斷肝癌合并門靜脈高壓的輔助指標(biāo)。

綜上所述，彩色多普勒超聲用于評(píng)估原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為首選的檢查手段。

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