王 芳 姚毅真 戴潔群 周國霞

隨著社會和經濟的發(fā)展，麻醉理念、麻醉藥物、麻醉監(jiān)測水平、麻醉技術和麻醉設備都在不斷更新進步，全身麻醉正在向著精準化發(fā)展。肌松藥是全身麻醉中重要的組成部分之一，目前臨床上大多憑臨床經驗給藥，可控性較差。尋求1種更理想的給藥方式，使術中肌松藥的用量既能提供滿意的手術肌松又能減少藥物浪費、降低術后肌松殘余給患者帶來的風險，仍是我們麻醉醫(yī)師關心的問題。本研究旨在通過觀察傳統(tǒng)的靜脈持續(xù)輸注和閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(CLMRIS-1型)輸注羅庫溴銨在甲狀腺癌手術中的運用比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)院倫理委員會批準下，本研究選擇82例在靶控輸注全憑靜脈麻醉下行甲狀腺癌手術，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者，年齡為20～60歲，平均年齡(45.79±9.89)歲，體重指數(shù)為18～30 kg/m2，平均為(24.1±2.49)kg/m2，且排除術前已存在明顯的心、肺和肝腎功能不全的患者、有神經肌肉系統(tǒng)疾病、有對羅庫溴銨及其成分過敏的患者、酸堿失衡和電解質紊亂的患者、既往有酒精中毒史或吸毒史者、既往使用過對神經肌肉傳導功能有影響的藥物的患者。所有符合條件的入選患者簽署知情同意書，根據入院先后順序分為兩組，持續(xù)靜脈泵注組(CI組)和CLMRIS-1輸注組(CL組)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后開放靜脈，監(jiān)測生命體征，麻醉深度使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測，麻醉誘導方法為靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼(丙泊酚血漿靶控濃度3～6 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶控濃度3～5 ng/ml)，患者睫毛反射消失后CI組0.9 mg/kg羅庫溴銨靜脈注射，1 min左右、患者頸部松弛、胸大肌無抵抗時進行氣管插管，CL組使用閉環(huán)輸注系統(tǒng)輸注羅庫溴銨進行誘導，誘導劑量設置為0.9 mg/kg，當四個成串刺激(TOF)達最大阻滯時進行氣管插管，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，丙泊酚和瑞芬太尼的用量根據生命體征和手術刺激強度等進行調整(BIS在45～60之間)，CI組以臨床常用劑量5～10 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注、CL組按照系統(tǒng)設置輸注羅庫溴銨以維持術中肌松。標本切除后停用羅庫溴銨，縫皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術結束后拔管指征為：患者意識清楚、吞咽嗆咳反射明顯、握持有力可以抬頭、自主呼吸恢復并且呼吸頻率能維持16～25次/分、VT>5 ml/kg，吸入空氣時SpO2≥95%可拔除氣管導管[1]。

1.3 CLMRIS-I閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的使用

患者平臥，一側上肢外展固定，按照機器(廣西威利方舟科技有限公司)使用說明連接閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)。入組患者意識消失后給予TOF刺激啟動注射系統(tǒng)。監(jiān)測儀全程自動記錄T1及TOF數(shù)據、用藥總量等。根據手術類型按照系統(tǒng)說明設置參數(shù)：誘導劑量 0.9 mg/kg，增藥條件為TOF計數(shù)為3，增藥速度30 μg·kg-1·min-1，維持速度1.66 μg·kg-1·min-1。肌松效果達到增藥條件后CLMRIS-I系統(tǒng)自動判斷、自動以設置好的增藥速度輸注羅庫溴銨，當增藥條件不滿足后系統(tǒng)自動換回維持速度輸注。

1.4 觀察指標

記錄從給予肌松藥到開始插管的時間(插管時間)、從停用肌松藥到患者呼之能睜眼的時間(蘇醒時間)、從停用肌松藥到患者拔管的時間(拔管時間)、術中羅庫溴銨總藥量。按照Copper評級方法[2]對氣管插管條件進行評分：下頜肌緊，聲帶內收，有明顯嗆咳和四肢活動導致插管過程無法進行為1分；下頜較緊，聲帶活動明顯，有嗆咳，插管過程困難但尚能完成為2分；下頜松弛，聲帶輕微活動且無嗆咳反應為3分；下頜松弛良好,聲門開放無活動，無嗆咳反應為4分[3]。觀察并記錄兩組患者手術期間肌松不良事件的發(fā)生率(包括嗆咳、皺眉、吞咽、人機對抗、體動反應和手術者主觀感覺對肌松效果不滿意)。采用Steward蘇醒評分[1]記錄出室時患者鎮(zhèn)靜評分：①清醒程度：對刺激無反應為0分，對刺激有反應記1分，完全蘇醒記為2分；②呼吸道通暢程度：需要給予呼吸道支持為0分，可維持呼吸道通暢不需要呼吸支持為1分，可按醫(yī)師指令咳嗽為2分；③肢體活動度：肢體無活動為0分，肢體無意識活動為1分，肢體可以作有意識的活動為2分。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、ASA分級、手術時間等一般情況具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組觀察指標比較

相較于CI組，CL組插管時間明顯延長(P<0.01)，蘇醒時間和拔管時間縮短(P<0.01)，術中羅庫溴銨的總用量減少(P<0.01)，Cooper評分較高(P<0.01)，CL組術中發(fā)生肌松不全事件的概率降低(P<0.05)，兩組間Steward蘇醒評分并無明顯差別(P>0.05)(表2)。

表2 兩組觀察指標比較

注:與CI組比較，*為P<0.05，**為P<0.01。

3 討論

羅庫溴銨是1種臨床上廣泛應用的肌肉松弛劑。它誘導起效快，在非去極化肌松藥中起效時間最接近于司可林，又能避免司可林誘導時引起的一系列不良反應，如肌束顫動、術后肌痛、血鉀升高、腹內壓、眼內壓和顱內壓升高等[4]。目前術中肌松藥的維持大多是根據藥物消除半衰期和肌松效應的臨床表現(xiàn)，麻醉醫(yī)師憑臨床經驗重復單次靜脈追加或持續(xù)靜脈輸注。有學者發(fā)現(xiàn)[5]相對于間斷靜脈注射，靜脈持續(xù)輸注肌松藥更加精確，藥物血漿濃度相對恒定，神經肌肉阻滯作用也較平穩(wěn)，且停藥后的肌松恢復也更為迅速。目前已有的研究都采用靜脈間斷推注肌松藥做對照，本研究采用持續(xù)輸注羅庫溴銨作為對照組與閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)輸注羅庫溴銨進行比較。

如何精確給藥，既能維持理想的肌松效果又能避免用藥過量造成的副作用和藥物浪費,實現(xiàn)肌松藥的個體化用藥一直是麻醉醫(yī)師關注的問題。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是在靶控輸注的基礎上把肌松監(jiān)測和自動反饋注射給藥相結合的1種肌松藥物自動輸注裝置[6]。它根據病人的實時肌松監(jiān)測情況按照設定好的參數(shù)自動控制給藥[7]。因此理論上來說，術中CLMRIS-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的使用可以更好的實現(xiàn)肌松藥的個體化用藥，但目前在臨床上還沒有得到廣泛應用。

為了提高可比性、消除不同手術部位對肌松要求不同的影響，本研究選擇了甲狀腺癌患者作為研究對象，它對咽喉部肌肉、神經刺激較強，術畢蘇醒也要求快速徹底。此外為避免肌松效應受吸入麻醉藥等因素影響[8]，本研究采用了靶控輸注全憑靜脈麻醉，兩組中患者ASA分級、年齡、性別、體重指數(shù)和手術時間無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

已有研究表明[9]，靜脈給予0.6～0.9 mg/kg羅庫溴銨后1～2 min時可獲得較滿意的插管條件。本研究中兩組均采用了相同的誘導劑量，CI組由于臨床醫(yī)師憑經驗和根據藥理作用推薦的插管時間進行插管，插管時間比CL組根據監(jiān)測TOF進行插管的時間短。氣管插管條件評分在CI組較低(P<0.01)，這與之前有學者[10]發(fā)現(xiàn)喉鏡視野暴露評分在2～3倍ED95的羅庫溴銨誘導給藥2～4 min時更為優(yōu)越，可能達到更為滿意的氣管插管條件的結論相一致。此外，CL組相對于CI組，羅庫溴銨總用量顯著減少，蘇醒時間，拔管時間也明顯縮短(P<0.01)，CL組手術期間肌松不良(包括嗆咳、皺眉、吞咽、人機對抗、體動反應和手術者主觀感覺對肌松效果不滿意)發(fā)生率較CI組降低(P<0.05)，出室時steward蘇醒評分CL組高于CI組但無統(tǒng)計學差異。這可能是由于CI組輸注速度相對恒定，而閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)通過連續(xù)測量TOF值評判麻醉維持期間的肌松效果，當肌松監(jiān)測結果滿足設定的增藥條件后，羅庫溴銨就按照設置好的上調恒速被系統(tǒng)開始追加，達到設定值后停止追加并繼續(xù)以設定的維持速度維持，所以其速度在術中維持期間根據監(jiān)測結果動態(tài)變化，用藥更個體化更精確。

綜上所述，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)輸注羅庫溴銨節(jié)約了藥物用量且肌松恢復更快，提高了肌松藥的可控性，使麻醉更平穩(wěn)更個體化，同時操作減少減輕了麻醉醫(yī)師的工作量，更有利于實現(xiàn)精準麻醉，對提高麻醉安全具有重要意義。

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