樂 飛 游小龍 陳 雯 程 紅

甲狀腺癌是目前臨床上常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。根據(jù)腫瘤病理類型，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌、未分化癌等4種類型。由于乳頭狀癌、濾泡狀腺癌仍然保留正常甲狀腺細(xì)胞的攝碘能力，因此臨床上常將其統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌[2]。傳統(tǒng)治療分化型甲狀腺癌多采用開放甲狀腺切除術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)逐步應(yīng)用于臨床[3- 4]。本研究旨在探討小切口腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年5月至2017年2月江西省腫瘤醫(yī)院頭頸二科收治的97例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為乳頭狀癌或?yàn)V泡狀腺癌；②年齡>15歲且<45歲；③腫瘤直徑<2.0 cm，未侵及包膜；④頸部淋巴結(jié)直徑<2.0 cm，無粘連；⑤既往無手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能衰竭；②合并凝血因子或血小板缺乏；③隨訪丟失。據(jù)手術(shù)方式將上述患者分為觀察組(45例)與對(duì)照組(52例)，2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

觀察組接受小切口腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療，步驟如下：①給予氣管插管、全麻，取仰臥位，肩部墊一小枕頭。②沿著皮紋在頸前胸骨凹上方一橫指處作一長3.0～3.5 cm的弧形切口，電刀依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面，將頸白線切開，對(duì)頸前肌群進(jìn)行分離。③采用皮膚拉鉤牽開頸前肌群，置入5 mm腔鏡，分離顯露甲狀腺腺體及腫塊。④不同情況給予不同的術(shù)式：雙側(cè)分化型甲狀腺癌，給予甲狀腺全切術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)；單側(cè)分化型甲狀腺癌合并對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給予患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)；單側(cè)分化型甲狀腺癌且無被膜侵犯、對(duì)側(cè)無結(jié)節(jié)，給予患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)+同側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。⑤從切口取出標(biāo)本送冰凍切片，用5-0無創(chuàng)線對(duì)殘腔進(jìn)行縫閉，沖洗手術(shù)野，創(chuàng)面放置引流管，從切口側(cè)方或切口內(nèi)引出，采用可吸收線逐層縫合切口，術(shù)畢。對(duì)照組接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，操作步驟與鐘興國等[5]報(bào)道一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，組間定量資料比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拆線時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者近期療效指標(biāo)的比較

2.2 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組患者低鈣血癥、切口感染、聲音嘶啞發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較/例

3 討論

甲狀腺癌是目前臨床上常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，隨著生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步，近年來甲狀腺癌發(fā)病率顯著升高，其中以分化型甲狀腺癌最為常見，其占所有甲狀腺癌患者的90%以上[6]。如前所述，外科手術(shù)是目前臨床治療分化型甲狀腺癌的主要手段，傳統(tǒng)臨床多采用開放甲狀腺切除術(shù)給予治療，并且該術(shù)式的療效現(xiàn)已獲得了充分肯定。盡管如此，隨著人們對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量的重視，開放甲狀腺切除術(shù)的弊端已逐步得到臨床重視，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后美觀度差等[7]，這些不足之處限制了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。盡管該術(shù)式在剛推出時(shí)存在一定的爭議，即甲狀腺癌、頸部淋巴結(jié)的安全切除范圍是否符合要求，手術(shù)過程中是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散等[8]。盡管如此，隨著手術(shù)操作器械、術(shù)式的改良，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌已逐步獲得了臨床認(rèn)可。董朝等報(bào)道[9]，腔鏡輔助組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而2組患者手術(shù)時(shí)間差異無顯著性。郭勇[10]報(bào)道，腔鏡輔助組的切口長度顯著大于開放手術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)組，而2組患者在1年生存率、2年生存率、3年生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面差異無顯著性。本研究結(jié)果亦顯示觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拆線時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，所有患者經(jīng)7～22個(gè)月隨訪均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺切除手術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效良好，且安全性較高，可減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

值得注意的是，目前腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的主要挑戰(zhàn)就是頸部淋巴結(jié)清掃，因此尚需研制可以滿足手術(shù)需求的牽引拉鉤建立手術(shù)腔隙。此外，采用超聲刀清掃Ⅱ區(qū)頸鞘周圍淋巴結(jié)時(shí)，由于超聲刀不能變換角度，這給手術(shù)操作帶來一定的難度。總之，采用腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，從而保證分化型甲狀腺的療效及安全性。

[1] Priyani AA，Opatha ST，Gunathilake NW，et al.Cribriform morular variant of papillary thyroid carcinoma：Cytomorphology，differential diagnosis and diagnostic implications in patients with adenomatous polyposis coli〔J〕.J Cytol，2016，33(4)：235-238.

[2] Lee SJ，Jung SL，Kim BS，et al.Radiofrequency ablation to treat loco-regional recurrence of well-differentiated thyroid carcinoma〔J〕.Korean J Radiol，2014，15(6)：817-826.

[3] 李 琰.胸乳腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)臨床治療效果對(duì)比分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2016，31(7)：1194-1196.

[4] 段云飛，陳學(xué)敏，蔡輝華，等.腔鏡甲狀腺全切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療早期甲狀腺乳頭狀癌的臨床研究〔J〕.中華內(nèi)分泌外科雜志，2016，10(1)：78-80.

[5] 鐘興國，龔仁華，孫登群，等.改良Miccoli術(shù)與開放手術(shù)治療甲狀腺良性疾病效果比較〔J〕.中國綜合臨床，2014，30(10)：1009-1011.

[6] 張雨勝.不同手術(shù)方式對(duì)分化型甲狀腺癌治療的臨床效果及其影響因素分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2016，31(9)：1534-1536.

[7] Li Y，Zhou X.Comparison between endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma：A meta-analysis〔J〕.J Cancer Res Ther，2016，12(2)：550-555.

[8] 王勤奮.分化型甲狀腺癌診療研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2016，22(10)：1910-1913.

[9] 董 朝，楊 樂，劉春生，等.全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)的臨床效果比較〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39(3)：338-341.

[10] 郭 勇.腔鏡輔助甲狀腺切除手術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌患者的療效及預(yù)后分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2016，10(9)：1271-1274.