劉正清 羅 琴 買(mǎi)買(mǎi)提艾力·吐?tīng)栠d 陳 勇 顏云峰 米爾卡斯木·吾布力 玉山江·莫合太爾 買(mǎi)買(mǎi)提吐?tīng)柡椤ひ烂?/p>

腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤是常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的2%，也是發(fā)病率最高的顱內(nèi)腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性增殖，在腫瘤周圍正常組織中均可能檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，因此手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用顯微手術(shù)切除腦腫瘤可更清楚識(shí)別腫瘤邊界，有利于腫瘤的徹底清除及腦功能區(qū)結(jié)構(gòu)的保護(hù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比臨床療效得到提升[2]。手術(shù)聯(lián)合放化療是惡性腦腫瘤治療中應(yīng)遵循的基本原則，術(shù)后放化療是影響患者臨床預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，然而臨床實(shí)踐表明腦腫瘤患者術(shù)后行常規(guī)的放化療治療，其生存期仍不理想。因此進(jìn)一步積極探究有效的術(shù)后放化療方案對(duì)改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量具有重要的意義。我科室于2009年3月至2013年4月對(duì)收治的腦膠質(zhì)瘤患者行顯微切除術(shù)后，植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏化療，并隨訪6個(gè)月至3年，現(xiàn)對(duì)臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：2009年3月至2013年4月于我院神經(jīng)外科收治的80例腦膠質(zhì)瘤患者。根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況并結(jié)合患者自主意愿將患者分為觀察組(43例)和對(duì)照組(37例)。兩組患者的一般臨床資料見(jiàn)表1所示。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為膠質(zhì)瘤；②既往腦膠質(zhì)瘤患者經(jīng)MRI/CT檢查確診復(fù)發(fā)，無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移；③所有患者簽署知情同意書(shū)，該研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的均予以排除；②依從性差，不配合治療患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)方法相同，以近距離充分暴露瘤體，盡量避開(kāi)腦功能區(qū)為基本原則設(shè)計(jì)手術(shù)路徑。瘤體位于腦皮質(zhì)下，呈灰紅色，與正常腦組織無(wú)明顯分界。在顯微鏡下盡可能全部切除非功能區(qū)瘤體，瘤周水腫組織及距離瘤體≤2 cm的正常腦組織行部分切除；位于功能區(qū)瘤體嚴(yán)格按照瘤體邊界切除。本研究中瘤體全部切除67例(83.75%)、次全切除13例(16.25%)。

1.2.2 術(shù)后化療、放療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括口服苯妥英鈉預(yù)防癲癇，20%甘露醇降顱壓，糖皮質(zhì)激素減輕副反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予全身化療，術(shù)后兩周給予普通放射、X刀、γ刀治療；觀察組患者在腫瘤切除，止血完畢后，在瘤床上選擇避開(kāi)腦脊液循環(huán)部位植入緩釋化療粒子。術(shù)后根據(jù)隨訪情況再植入緩釋化療粒子1～2次。患者行全腦增敏放療，靶體積以超瘤體邊界2 cm為宜，劑量為2 Gy/次，5次為1療程，總劑量為50 Gy。

1.3 隨訪觀察

對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月～3年，觀察記錄兩組患者的不良反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率，另外采用KPS評(píng)分衡量患者生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者臨床資料如表1所示，兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、類型及病灶大小方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較/例

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)中均未出現(xiàn)死亡案例及嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后共有6例(7.5%)患者出現(xiàn)嘔吐，服用止吐及脫水藥物均得以迅速改善；所有患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛，其中有3例患者頭痛劇烈，其余患者的頭痛癥狀均可耐受，及時(shí)采取脫水及激素治療，頭痛癥狀在7 d內(nèi)得到緩解。手術(shù)后，患者顱高壓、癲癇癥狀均得以糾正，所有患者放化療后均定期復(fù)查，未見(jiàn)肝功能及其他組織損傷。

2.3 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率比較

兩組患者隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率見(jiàn)表2、3。術(shù)后6個(gè)月及1年隨訪期間內(nèi)，兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2～3年，觀察組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1、2、3年，觀察組生存率分別為100%、76.7%、55.8%，對(duì)照組生存率分別為89.2%、56.8%、32.4%。3年隨訪期間，觀察組生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率比較(例，%)

表3 兩組患者死亡率比較(例，%)

2.4 兩組患者手術(shù)前后KPS評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)前的KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月兩組患者KPS評(píng)分與手術(shù)前相比均顯著增加，且觀察組患者顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后KPS評(píng)分比較

3 討論

由于膠質(zhì)瘤與正常組織界限模糊且伴隨浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)切除往往較為局限。切除范圍過(guò)大可能導(dǎo)致腦干、丘腦、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等腦功能區(qū)組織受損，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后及后期生活質(zhì)量；然而嚴(yán)格按照瘤體界限切除則易復(fù)發(fā)。因此單采取手術(shù)切除的療效極為有限。研究顯示，80%以上的腦腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)在原瘤體瘤周2 cm范圍內(nèi)[3]，如何做好局部復(fù)發(fā)的防范工作是提高臨床療效，降低腫瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

臨床上通常將化療、放療等輔助療法與手術(shù)相結(jié)合。然而，由于瘤周血腦屏障的阻礙化療藥物入血量甚微，加之腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生，使得全身化療的效果并不理想。瘤腔緩釋藥物化療可與腫瘤細(xì)胞直接接觸，避開(kāi)了血腦屏障，腦局部藥物濃度大幅提高，與傳統(tǒng)全身化療方式相反，極大地降低全身藥物濃度，提高腫瘤局部有效藥物濃度。另外，在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明：緩釋藥物化療在腦局部的藥物濃度比全身化療高1200倍，藥物在局部滲透用量可達(dá)2 cm左右，僅為全身藥物化療劑量的10%～20%[4]。步星耀等的研究結(jié)果顯示，在腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞體外敏感性實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，篩選對(duì)個(gè)體腫瘤敏感的化療藥物，再經(jīng)緩釋藥物化療，可顯著提高化療效果，3年生存率可達(dá)68.2%[5]?；熤饕峭ㄟ^(guò)藥物機(jī)制引發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡，放療是通過(guò)誘發(fā)腫瘤細(xì)胞程序性死亡或者射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺滅作用兩種方式發(fā)揮破壞腫瘤組織的作用[6]。大量研究表明兩者聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的協(xié)同作用，有效提高腫瘤細(xì)胞致死率。其原因可能解釋為：化療藥物可改善腫瘤組織的氧供，糾正其乏氧狀態(tài)，從而提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性；經(jīng)化療后腫瘤細(xì)胞DNA受損，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞周期阻滯，此時(shí)放療可協(xié)同誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞程序性死亡[7-9]。

本研究對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者行顯微手術(shù)切除后植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯改善，與術(shù)后行常規(guī)放化療患者相比，腦腔植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療患者生活質(zhì)量更優(yōu)，術(shù)后2～3年腫瘤復(fù)發(fā)率明顯較低，可顯著提高3年生存率(P<0.05)。該研究結(jié)果與呂學(xué)明[10]、步星耀等[11]的報(bào)道相一致。在不良反應(yīng)方面，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，多為可耐受癥狀，且經(jīng)相應(yīng)治療后可顯著改善。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)切除后植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療，臨床效果較好，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，在大樣本量深入研究后，可擴(kuò)大臨床實(shí)踐。

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