鄭 雪，曹 偉

(天津市衛(wèi)生計生人才培訓和交流服務中心/天津市醫(yī)學考試中心，天津 300131)

英國醫(yī)學院算得上是老牌醫(yī)學教育殿堂，世界很多國家的醫(yī)學教育都在一定程度上受到英國的影響。想要考取英國醫(yī)學院競爭是相當激烈的。2008年，英國招收醫(yī)學生7560人，至2014年減少為6820人，使得申請者的錄取率從2008年的11%降到2014年的8%[1]。英國臨床能力傾向測驗(UK Clinical Aptitude Test，UKCAT)是英國大學團隊為從高中生中選拔進入醫(yī)學和牙科學位課程而設計的測驗，是申請很多英國醫(yī)學院的必考科目。測驗提供給各大學更多參考，以幫助其從眾多高質量申請人中進行選擇。本文通過對測驗內容的分析研究，以期為我國醫(yī)學生選拔、培養(yǎng)和教育工作提供借鑒。

1 測驗概述

UKCAT能幫助篩選未來醫(yī)師所需的心智能力、技能和職業(yè)行為最為適合的候選人，這些是臨床生涯中取得成功的關鍵因素。測驗共包括5個分測驗，均為客觀化選擇題。標準UKCAT[2]用時120min，具體形式如表1。

表1 標準UKCAT內容及用時

2 內容設置

UKCAT不包含任何課程和科學知識內容，而是聚焦認知能力和其他對衛(wèi)生專業(yè)人員來說非常有價值的特質。它評估了被大學醫(yī)學院確定的一系列至關重要的心理能力和與生俱來的特質，主要涉及推理、決策、情景判斷等能力。

2.1 推理能力的考查

在諸多能力當中，思維能力是核心。思維有三種形式，即概念、判斷和推理，推理是思維的高級形式。在UKCAT的內容設置上，首先強調對推理能力的考查，通過3個分測驗來測量，包括言語推理、數(shù)量推理和抽象推理。

言語推理考查的是謹慎仔細閱讀和思考文章中呈現(xiàn)的信息并確定能否從文章中得出特定結論的能力，是對文字理解和推理能力的考查。一些題目評估批判性推理能力，需要候選人做出推論并從信息中得出結論；還有一些題目，候選人的任務是仔細閱讀每一段文本，然后選擇所給陳述是否遵循文本所給信息的邏輯。數(shù)量推理考查的是使用數(shù)字技能解決問題的能力，測驗較少考查數(shù)字靈活性而更多聚焦問題解決，該部分是以數(shù)字為載體來考查推理能力的?？忌柰ㄟ^從表格和其他數(shù)字資料提取相關信息來解決問題。抽象推理考查的是在抽象形狀之間識別圖案的能力，評估候選人批判性評估和產生假設的能力，并要求候選人隨時審查判斷。

2.2 決策能力的考查

決策分測驗評估的是運用邏輯思維做出決定或得出結論、評估參數(shù)和分析數(shù)據(jù)信息的能力。給候選人呈現(xiàn)的題目可能是文本、圖表、附錄、圖片和圖解。附加信息可能隱含在問題中，所有問題都是獨立的，不會給其他題目提供信息。

2.3 情景判斷能力的考查

情景判斷分測驗評估的是對真實世界情景的理解、確認關鍵因素，以及在處理過程中的恰當行為。

第一個部分：候選人要評估一系列選項對于該場景的適用性。候選人要考慮的應對場景選項包括：

一件非常適合去做的事——這種做法至少解決某一方面(不一定是所有方面)的情況。

合適，但不是最理想的——能夠做到，但這種做法不一定是最好的。

不合適，但不是很糟糕——現(xiàn)實中不該真的去這么做，但真的做了也不會特別糟糕。

這是一件非常不合適的事情——確定無疑不能這么做，否則會使當前情況更糟糕。

對情況進行回應并不是唯一要做的事情。例如：如果給患者提供了錯誤藥物，就要有很多應對步驟，包括檢查患者是否安然無恙和進行醫(yī)學評估。問“患者是否安好”是恰當?shù)幕貞绞?，但采取的回應并不僅限于此。

第二個部分：候選人要對場景進行回應的一系列可能選項的重要性進行判斷，重要性考慮如下：

非常重要——是至關重要，要納入考量。

重要——是重要的，但并不是關鍵要考量的。

次重要——可以被納入考量，但考不考量無關緊要。

一點也不重要——根本沒必要納入考量。

3 考查原因

整個測驗之所以聚焦這些能力的考查，是因為未來醫(yī)學工作實踐中均需廣泛涉及。醫(yī)生日常工作在很多方面都需要良好的言語推理能力，了解復雜信息并將其清楚、簡潔傳達給患者的能力顯然至關重要。醫(yī)生也必須能夠解讀書面材料結果，并將其應用于自己的工作實踐，而且要對這些材料進行批判性思考，就任何結果有效性得出自己的結論也十分必要。同時，醫(yī)生還不斷被要求查看各類數(shù)據(jù)，在基本實踐應用層面上，基于患者體重、年齡和其他因素的藥物計算必須準確，在更高水平上，醫(yī)學研究需要解釋、審評和應用以復雜統(tǒng)計數(shù)據(jù)形式呈現(xiàn)結果的能力。大學在考慮候選人情況時自然要知道他們是否有能力應對這些情況。當考慮診斷的各種可能性時，醫(yī)學實踐還要考慮疾病呈現(xiàn)的各種癥狀和結果，其中一些信息比其他信息更可靠、更清晰和更相關，醫(yī)生需要對這些信息做出判斷，確定哪些信息能夠幫助他們得出結論。在進行包含數(shù)據(jù)的研究時經(jīng)常需要在數(shù)據(jù)結果中找到規(guī)律以得出進一步結論。此外，醫(yī)生還經(jīng)常需要在復雜情景下做決策，這就要求高水平的問題解決技能、評估管理風險和處理不確定因素的能力。而情景判斷測試評估完整性、透視度、團隊參與度、彈性和適應性，用來篩選哪些在臨床生涯中能夠取得成功的醫(yī)生所要求的恰當專業(yè)表現(xiàn)。在英國這類情景判斷測驗被廣泛用于醫(yī)學類選拔，包括選擇基金會醫(yī)生、全科醫(yī)生和其他醫(yī)療專業(yè)。

4 思考與啟示

美國國家醫(yī)學考試委員會(NBME)主席 Donald E.Melnick指出：“考試會影響學生、教師和學校的行為，影響課程改革和職業(yè)價值觀，因此必須恰當?shù)亟缍荚噧热莺涂荚嚹繕恕盵3]。通過上述對UKCAT內容設置的介紹和分析，對我國醫(yī)學生培養(yǎng)與選拔方式有著一些借鑒和啟示。

4.1 醫(yī)學生選拔評價方面

我國的醫(yī)學院校是從高中畢業(yè)生中招收醫(yī)學生，而且每年招生較多，申請就讀醫(yī)學院的競爭相對不是很激烈[4]。在招生階段的考試內容也與其他專業(yè)相同，是對高中階段學業(yè)和知識水平的測試，高中生高考達到分數(shù)線后直接進入醫(yī)學院校學習。在考試評價方面對考生是否具備應對未來醫(yī)學學習和職業(yè)生涯能力的評估遠遠不夠，使得一些學生對醫(yī)學學習的艱苦性估計不足，對醫(yī)生要面臨的困難、承擔的責任也知之甚少，導致求學中遇到困難時容易喪失耐心與熱情，甚至失去了學醫(yī)的興趣和動力。而到了醫(yī)學研究生教育階段，我國的招生考試基本上是全國統(tǒng)考，醫(yī)學碩士研究生考試初試一般有3個科目，為政治理論、英語和醫(yī)學綜合，同樣也都是對知識的掌握及考查。而最終要成為一名“合法”醫(yī)生，則要通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，考試分為臨床、口腔、中醫(yī)、公衛(wèi)四個類別，考試內容包括綜合筆試和實踐技能考試兩部分，重點聚焦的是專業(yè)基礎和實踐綜合知識。總的來說，我國在考試內容設置上多以理論知識、臨床技能為主，更注重對基礎理論和專業(yè)知識的掌握和考查。

UKCAT所面對的是沒有醫(yī)學專業(yè)知識的學生，旨在選拔有潛力的未來醫(yī)師，在考試內容上則更強調能力的評估而不是知識測試，是對個人綜合能力和潛力的考查。在近二十年中，醫(yī)學教育評估方法得到了飛速發(fā)展，對能力的評估取代了對知識掌握的評估[5]。在醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展中，醫(yī)學專業(yè)基礎知識固然十分重要，但想要成為優(yōu)秀醫(yī)生，同樣離不開理解、溝通、歸納、總結、分析和推理等各項能力和潛在素質。在考試內容設置上加大能力及潛力的考查，才能選擇有能力的學生以面對未來醫(yī)學學習和職業(yè)生涯。但這類內容在我國高考、醫(yī)學院校研究生招考亦或是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等考試中還有所欠缺。在高考制度尚未改革的情況下，無法比照UKCAT，但在研究生入學考試復試階段、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等考試中可考慮適當增加推理、決策、人際溝通、情景判斷等測查要素，不斷加大綜合能力考查比重。特別是要通過考試來促進課程設置的調整，引導學生在學好醫(yī)學專業(yè)知識的同時，不斷強化自身的綜合素質和能力。

4.2 醫(yī)學生教育培養(yǎng)方面

UKCAT是為選拔未來有潛力醫(yī)生做準備，所涉及的內容同樣是醫(yī)學生培養(yǎng)教育的重點，其中很重要的一環(huán)就是思維能力的訓練，特別是臨床思維能力的培養(yǎng)。思維是人的理性活動，是人在概念基礎上進行分析、判斷、推理等，認識活動的過程[6]。我國著名教育家高士其曾說過[7]：“科學的發(fā)展史就是一部思維的發(fā)展史?！薄八季S科學是培養(yǎng)人才的科學，培養(yǎng)人才是思維科學應用領域中的一個不容忽視的重要方面?！被舅季S能力主要包括邏輯思維能力和辯證思維能力，都是臨床思維能力的重要基礎。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會及美國紐約中華醫(yī)學會倡導的能力導向的醫(yī)學教育中，均已把以臨床推理能力為核心的批判性思維作為醫(yī)學教育的核心內容之一[8]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷和治療患者疾病的思維能力，是臨床醫(yī)生最為重要的基本能力之一。臨床思維是運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料；借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程[9]。醫(yī)生的實際能力，除了基本專業(yè)理論知識、臨床經(jīng)驗之外，在很大程度上取決于他的臨床思維能力。而專業(yè)理論的學習是按系統(tǒng)進行，其知識為縱向聯(lián)系；在診治疾病的過程中，首先接觸的是癥狀，如發(fā)熱、咳嗽等，而有這些癥狀的疾病有幾十種，要從這些復雜的疾病群中最后確診為一種疾病，就需要學生具有橫向聯(lián)接的臨床知識和思維方法[10]。

目前，我國醫(yī)學院校的學生生源主要來自于理科生，升學壓力使他們只能更多關注理科知識的學習，通常具有較好的生物、物理、化學基礎，但人文社會科學、行為科學等綜合性知識卻先天不足。同時，醫(yī)學院校在課程設置方面也普遍仍以生物醫(yī)學知識為主導，缺乏國外同類院校先綜合學習后專業(yè)學習的培養(yǎng)模式，有限的學習時間和繁重的專業(yè)知識學習負擔使醫(yī)學生思維的綜合性和寬闊性有所欠缺。

因此，在醫(yī)學生培養(yǎng)教育中，要特別注重加強臨床思維能力的培養(yǎng)和訓練，這就要求我們在醫(yī)學生課程設置上，除了文理基礎教育、醫(yī)學專業(yè)教育外，還應重點加強人文社會科學教育、批判性創(chuàng)新思維訓練、預防醫(yī)學教育、臨床思維訓練等內容，形成立體、豐富、全面的醫(yī)學生培養(yǎng)模式，以適應未來社會發(fā)展對醫(yī)師的需求。醫(yī)學是一個實踐性及探索性很強的學科，需要醫(yī)生終生的學習與探索，所以，在日常教學中要避免讓學生僅僅是被動地接受知識，要使醫(yī)學學習成為一個主動探索的過程。此外，還要充分重視臨床實習的作用。臨床實習是學生向醫(yī)生這一角色轉變過程中的重要時期，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學人才的關鍵環(huán)節(jié)[11]。通過臨床實習，使醫(yī)學生熟悉醫(yī)生工作情景，能夠將已學的書本理論知識和臨床實踐結合起來，使臨床診斷思維和臨床操作技能都得到提升，為將來的從業(yè)生涯打下良好基礎。當然臨床思維的培養(yǎng)需要一個漫長的過程，需要在學習和臨床實踐中反復不斷地總結，才能使正確的臨床思維不斷鞏固和完善。

[1]殷 峻.從英國的醫(yī)療和醫(yī)學教育體系談全科醫(yī)師的培養(yǎng)[J].教育教學論壇，2016，7(30)：1-3.

[2]UKCAT CONSORTIUM.UKCAT Official Guide 2017[EB/OL].[2017-11-17]www.ukcat.ac.uk.2017.

[3]萬學紅，張 鳴(編譯).美國醫(yī)師執(zhí)照考試現(xiàn)況及其發(fā)展趨勢[J].復旦教育論壇，2003，(1)：79-81.

[4]張 威，謝長勇，潘 晨，等.中美高等醫(yī)學教育比較與啟示[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，(1)：1-2，69.

[5]四川大學醫(yī)學教育研究與發(fā)展中心，全國高等醫(yī)學教育學會.全球醫(yī)學教育最低基本要求[M].北京：高等教育出版社，2002.

[6]劉增惠.研究生教育教學中問題思維的培養(yǎng)[J].學位與研究生教育，2007，(9)：33-36.

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[11]胡 靖，劉嬌艷，金龍玉，等.加強實習醫(yī)生管理和培養(yǎng)提高臨床診斷思維和操作技能[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，(9)：81-83.