韓志琰，溫 楠，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院，山東 濟南 250062)

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，抽取了2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。從山東省公立醫(yī)院收入與支出明細表中提取了門診患者次均診療費用和住院患者人均住院費用。其中，門診患者次均診療費用包括掛號費、檢查費、治療費、衛(wèi)生材料費、藥品費5項，住院患者人均住院費用包括床位費、檢查費、治療費、手術費、護理費、衛(wèi)生材料費、藥品費7項。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構變動度分析法處理2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。結(jié)構變動度分析法作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，可綜合展現(xiàn)山東省公立醫(yī)院門診患者次均診療費用和住院患者人均住院費用內(nèi)部結(jié)構的構成及變動情況，全面反映山東省公立醫(yī)院門診患者次均診療費用和住院患者人均住院費用結(jié)構變化的總體特征。

結(jié)構變動分析法主要通過結(jié)構變動值、結(jié)構變動度及結(jié)構變動貢獻率3個指標對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)構變動值是指醫(yī)院各收入項目構成比在一段時期的期末和期初值的差，當值大于0時，為正向變動，說明某收入項目期末占總體構成比較期初增加；反之為負向變動，說明某收入項目期末占總體構成比較期初減少。結(jié)構變動度取值范圍為0～100%，其取值大小反映了期間各收入項目構成比的結(jié)構變動程度。結(jié)構變動貢獻率即各收入項目結(jié)構變動值的絕對值在結(jié)構變動度中所占比重，反映了各收入項目對結(jié)構變動度的影響程度[1]。

在公立醫(yī)院患者醫(yī)療費用的結(jié)構變動分析中，具體計算公式如下：

(1)結(jié)構變動值=Xi1-Xi0，i表示收入項目序列號，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項收入在初期占總費用的比重，Xi1表示第i項收入在期末占總費用的比重；

(2)結(jié)構變動度=∑|Xi1-Xi0|；

2 結(jié)果與分析

2.1 不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用構成與結(jié)構變動基本情況

以2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均診療費用為原始數(shù)據(jù)，分析次均診療費用中各項目的占比情況。結(jié)果顯示，2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用最高占比項目為藥品費，其次為檢查費、治療費。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用項目占比來看，一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項目均為藥品費，且一級醫(yī)院占比遠高于二級、三級醫(yī)院，見表1。

表1 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用構成情況 %

從結(jié)構變動基本情況來看，2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用的結(jié)構變動度為3.928%，年均結(jié)構變動度為0.982%。其中，2013-2014年間結(jié)構變動度最大為2.464%，2014-2015年間結(jié)構變動度最小為0.932%。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動情況來看，2012-2015年間結(jié)構變動度最大的是一級公立醫(yī)院(6.295%)，最小的為二級公立醫(yī)院(3.580%)，見表2。

表2 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動值及變動度

2.2 不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用項目的結(jié)構變動方向

從山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動貢獻率最高的藥品費、衛(wèi)生材料費、治療費、檢查費項目來看，2012-2015年3個不同區(qū)間，藥品費均呈負向變動，衛(wèi)生材料費和治療費均呈正向變動，檢查費除2013-2014年外均呈負向變動。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動方向來看，一級醫(yī)院的藥品費、衛(wèi)生材料費、治療費、檢查費均呈波動狀態(tài)；二級醫(yī)院的藥品費除2014-2015年外均呈負向變動，衛(wèi)生材料費均呈正向變動；三級醫(yī)院的藥品費均呈負向變動，衛(wèi)生材料費均呈正向變動，見表2。

2.3 不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用的結(jié)構變動貢獻率

從各收入項目對次均診療費用結(jié)構變動貢獻率來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動貢獻率最高的為藥品費(49.033%)，其次為衛(wèi)生材料費(29.990%)，兩者累計貢獻率79.023%。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動貢獻率來看，2012-2015年一級醫(yī)院結(jié)構變動貢獻率最高的為治療費(47.387%)，其次為藥品費(44.734%)，兩者累計貢獻率92.121%；二級醫(yī)院最高的為藥品費(38.408%)，其次為衛(wèi)生材料費(31.257%)，兩者累計貢獻率69.665%；三級醫(yī)院結(jié)構變動貢獻率最高的是藥品費(56.221%)，其次是衛(wèi)生材料費(23.959%)，兩者累計貢獻率80.180%，見表3。

表3 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費用結(jié)構變動貢獻率 %

2.4 不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費用構成及結(jié)構變動情況

以2012-2015年不同等級公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均住院費用作為原始數(shù)據(jù)進行相應數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果顯示，2012-2015年次均住院費用構成中占比最高的項目為藥品費，其次為衛(wèi)生材料費、治療費。從不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費用項目占比來看，一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項目均為藥品費，且一級醫(yī)院占比高于二級、三級醫(yī)院。在衛(wèi)生材料費項目上，2012-2015年一級醫(yī)院占比均低于4%，一級、二級、三級醫(yī)院占比呈遞增狀態(tài)。在治療費項目上，一級、二級醫(yī)院占比高于三級醫(yī)院，見表4。

從結(jié)構變動基本情況來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均住院費用的結(jié)構變動度為15.578%，年均結(jié)構變動度為5.193%。其中，結(jié)構變動度最大的是2012-2013年(6.154%)，最小的為2014-2015年(3.299%)。從不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動情況來看，2012-2015年間結(jié)構變動度最小的是一級公立醫(yī)院(11.021%)，最大的為二級公立醫(yī)院(18.337%)，不同等級公立醫(yī)院結(jié)構變動度差距不大，見表5。

2.5 不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費用項目的結(jié)構變動方向

2012-2015年3個區(qū)間，對公立醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動貢獻率最高的藥品費均呈負向變動，且在一級、二級、三級醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動中亦均呈負向變動；但居于貢獻率第二位的衛(wèi)生材料費均呈正向變動，在一級、二級、三級醫(yī)院中亦均呈正向變動，見表5。

表4 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費用構成情況 %

表5 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動值及變動度

2.6 不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費用的結(jié)構變動貢獻率

2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動貢獻率最高的項目為藥品費，為38.304%，其次為衛(wèi)生材料費，為32.276%，兩者累計貢獻率為70.580%。從不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動貢獻率來看，一級醫(yī)院結(jié)構變動貢獻率最高的為藥品費，僅此一項就達62.871%；二級醫(yī)院最高的為藥品費(41.386%)，其次為衛(wèi)生材料費(25.397%)，兩者累計貢獻率66.783%；三級醫(yī)院結(jié)構變動貢獻率最高的是藥品費(39.553%)，其次是衛(wèi)生材料費(29.732%)、檢查費(10.727%)，兩者累計貢獻率為80.012%，見表6。

表6 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費用結(jié)構變動貢獻率 %

3 討論及建議

3.1 患者醫(yī)療費用中藥占比逐年下降，但占比依然較大

上述分析發(fā)現(xiàn)，2012-2015年山東省各級公立醫(yī)院患者門診及住院醫(yī)療的藥占比的結(jié)構變動總體呈負向變動，且結(jié)構變動貢獻率最大。這表明山東省各級公立醫(yī)院患者藥品費占門診與住院費用的比重呈逐年下降趨勢，且變動幅度較大，體現(xiàn)了山東省近年采取的多種公立醫(yī)院藥占比干預控制措施，取得了良好的控制效果。但2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者門診及住院藥占比均超過35%，均超出國家衛(wèi)計委《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)明確規(guī)定的藥占比應總體降到在30%以下的目標[2]?，F(xiàn)階段藥占比早已成為各級衛(wèi)生計生行政部門考核醫(yī)院的重要指標，亦成為體現(xiàn)居民診療負擔的一項重要指標。在新醫(yī)改的背景下，既要強調(diào)所取得的階段性成果，還要高度重視公立醫(yī)院長效常態(tài)管理模式的建立，進行全面的醫(yī)院成本核算、調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加對財政補償?shù)扰涮渍叩膶嵭?，既要保護醫(yī)改的核心要素——醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，又要防止“以材料補醫(yī)”、“以檢查補醫(yī)”等問題的出現(xiàn)[3]。

3.2 患者醫(yī)療費用中衛(wèi)生材料費占比逐年升高，且占比明顯偏高

從2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均診療費用和次均住院費用數(shù)據(jù)可以看出，衛(wèi)生材料費占比的結(jié)構變動幾乎均呈正向變動，且結(jié)構變動貢獻率較大。這表明衛(wèi)生材料費占患者醫(yī)療費用比例呈逐年上升趨勢，且上升幅度較大，這與譚禮萍等人的研究結(jié)果一致[4]。2012-2015年，衛(wèi)生材料費占患者次均住院費用比例為11%-17%，呈遞增狀態(tài)，且僅次于藥占比，提示衛(wèi)生材料費應成為控制患者醫(yī)療費用過快增長的重點項目之一。衛(wèi)生材料費快速增長，有其合理的成份。這一方面是因為社會經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療技術水平不斷提高，患者需求不斷增高，醫(yī)院在治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料減少或避免交叉感染[5]；另一方面是由于新型技術材料在臨床中的應用，導致衛(wèi)生材料收入增加[4]。衛(wèi)生材料費快速增長亦有其不合理的成份。一方面由于醫(yī)療市場的信息不對稱的特殊性，患者無法自主選擇自己所需的產(chǎn)品，加之近些年醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的逐利性，提示“以材料補醫(yī)”現(xiàn)象的存在；另一方面新型技術材料主要由企業(yè)自主定價，由于監(jiān)管的漏洞，導致部分醫(yī)用材料價格虛高，也使得衛(wèi)生材料費過快增長。建議實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材，同時加大對醫(yī)用耗材購銷領域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查治療等業(yè)務收入掛鉤。

3.3 醫(yī)務人員勞動價值尚不能有效體現(xiàn)

本研究數(shù)據(jù)分析顯示，作為醫(yī)務人員勞動技術價值的體現(xiàn)的掛號、床位、治療、手術和護理費用在患者醫(yī)療費用占比中所占比例較低，尚不能有效體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動技術價值。具體來看，次均診療費用中掛號費占比的結(jié)構變動基本呈負向變動，治療費占比的結(jié)構變動呈正向變動，但兩者占比及變動幅度均較小。次均住院費用中床位費占比、治療費占比、手術費占比的結(jié)構變動程度基本均呈負向變動，且三者占比均較低。這類項目費用占比較低表明現(xiàn)行的醫(yī)療技術服務定價及執(zhí)行偏離成本和價值，這導致醫(yī)務人員工資分配制度并不能真正體現(xiàn)其勞動強度、技術含量及職業(yè)風險。在目前醫(yī)藥分家的深化醫(yī)療體制改革大背景下，醫(yī)療服務勞務技術價值補償不到位，醫(yī)生行為的扭曲就在所難免。建議改革現(xiàn)有醫(yī)務人員工資制度，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，提高體現(xiàn)醫(yī)護人員醫(yī)療技術價值的服務收費價格，如掛號費、治療費、手術費及護理費等[6]。

[1]楊 婷，王玉貴，楊 波，等.結(jié)構變動度在住院醫(yī)療費用結(jié)構分析中的應用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(1)：90-91.

[2]國家衛(wèi)生計生委體制改革司.關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知[Z].2015-11-06.

[3]李大超.醫(yī)院藥占比控制措施回顧分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(4)：441-445.

[4]譚禮萍.住院醫(yī)療費用構成的結(jié)構變動分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32(3)：441-445.

[5]劉鳳娟.百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用控制相關措施[J].財會學習，2016，(21)：132-134.

[6]秦江梅，張艷春，吳 寧，等.績效工資改革對我國基層醫(yī)務人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(8)：71-72.