程沛然，廖祖達，陳 澍，藤曉梅，邵建華

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

目前，腦血管病已成為我國人口的第一位致殘和死亡原因，我國現(xiàn)存腦血管病患者700萬余人，其中約70%為缺血性腦梗死。隨著人口快速老齡化、經(jīng)濟水平發(fā)展以及生活方式改變，缺血性腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升態(tài)勢。據(jù)2011年世界銀行預(yù)測，2010-2030年中國卒中患者人數(shù)將增加近4倍，總?cè)藬?shù)預(yù)計將達3177萬[1]。本課題對缺血性腦梗死城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者的住院醫(yī)療費用進行分析研究，探討住院醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)，并嘗試探尋影響缺血性腦梗死住院醫(yī)療費用的關(guān)鍵因素；探討費用不合理增長的原因，進而對控制醫(yī)療費用的不合理增長提供理論指導(dǎo)思路。同時，為建立和完善住院病人單病種醫(yī)療費用控制的管理控制體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

采用整群抽樣的方法，收集2014年1月1日至2015年12月31日上海市10家三級甲等醫(yī)院出院病人中享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院并且其病案首頁中第一診斷為缺血性腦梗死(ICD-10診斷編碼為I63)的全部病史資料，共計13,714份。排除缺漏項及有明顯邏輯錯誤的病例2401份，共獲得有效病例11,313例。

數(shù)據(jù)中包含主要變量有住院號、患者年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷(出院第一診斷)、次要診斷、疾病嚴重程度、轉(zhuǎn)歸情況以及住院費用。本文將可能影響缺血性腦梗死的因素分為以下3類變量：①患者的社會經(jīng)濟學(xué)特征變量：包括患者的性別、年齡；②患者的臨床特征變量：包括入院情況、出院轉(zhuǎn)歸、是否有并發(fā)癥；③醫(yī)療消耗變量，主要包括住院天數(shù)和住院醫(yī)療費用。其中住院費用分為6大類：藥費(包括西藥費、中藥費、中草藥費以及中成藥費)、手術(shù)費用(包括手術(shù)費、麻醉費)、檢查費(包括化驗費用、檢查費用)、治療費(包括診療費、輸氧費、輸血費、護理費等)、影像費(包括CT、MRI、CTA、MRI、DSA等)、床位費。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

將患者各項變量錄入Excel表格，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計與分析。利用統(tǒng)計學(xué)方法中的非參數(shù)假設(shè)檢驗做單因素分析。兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組檢驗采用Kruskal-Wallis H檢驗；住院醫(yī)療費用偏態(tài)分布，取對數(shù)后服從正態(tài)分布，采用一般的線性回歸分析方法做多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費用和住院天數(shù)的描述性分析

表1結(jié)果顯示，樣本病例住院醫(yī)療費用的中位數(shù)是13,314.90元，住院費用的1/4分位數(shù)和3/4分位數(shù)分別是9,755.88元和19,114.09元。表明有50%的患者住院醫(yī)療費用在9,755.88元～19,114.09元。

表1結(jié)果顯示，樣本中缺血性腦梗死出院患者的平均住院日為13.7d，中位數(shù)為12d，住院天數(shù)的1/4分位數(shù)為9d，3/4分位數(shù)為15d。表明有50%的患者住院醫(yī)療天數(shù)在9～15d。

表1 缺血性腦梗死住院費用、住院天數(shù)的描述性分析

2.2 住院費用影響因素分布情況

2.2.1 住院患者情況

表2顯示，缺血性腦梗死患者中男女性別比為1.60，男性患者明顯多于女性患者；60～69歲、70～79歲、80歲以上年齡組患者最多，50歲及以下患者數(shù)較為少見。

從入院情況看，50%以上為病情“一般”入院。出院轉(zhuǎn)歸情況顯示，80%以上的患者為病情好轉(zhuǎn)后出院，死亡病例占全部樣本的3.80%，見表2。

從伴隨疾病情況看，以出院第二診斷為標準，僅4.66%的患者無伴隨疾病，95.34%的缺血性腦梗死患者有伴隨疾病情況，其中前三位的伴隨疾病分別為高血壓(44.17%)、糖尿病(7.72%)、心血管疾病(7.02%)。

2.2.2 人均住院費用構(gòu)成

本次研究選擇缺血性腦梗死住院藥費、檢查費、手術(shù)費、治療費、影像費和床位費作為分析指標。結(jié)果顯示，費用按照均值大小排序為藥費、檢查費、治療費、床位費、影像費和手術(shù)費，結(jié)果見表3。說明缺血性腦梗死的費用構(gòu)成主要以藥費、檢查費和治療費為主，尤其是藥費，藥費所占比重高達60.27%。因此，控制藥品費比例是控制缺血性腦梗死住院費用的重點。

2.2.3 住院醫(yī)療費用的單因素分析

因缺血性腦梗死患者的住院醫(yī)療費用呈現(xiàn)明顯偏態(tài)分布，不滿足參數(shù)檢驗前提條件，所以采用非參數(shù)檢驗方法比較分析不同患者醫(yī)療消耗的分布差異。對兩組比較用Mann-Whitney U檢驗，多組比較采用Kruskall-Wallis H檢驗。

表2 缺血性腦梗死住院患者的單因素分析結(jié)果

表3 患者住院費用(元)中各項費用比

表4 住院費用的因素及其數(shù)量化方法

對住院醫(yī)療費用按性別進行分析，Mann-Whitney U Test結(jié)果顯示，不同性別患者其住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對住院醫(yī)療費用按年齡進行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，不同年齡組患者住院費用間存在顯著性差異，年齡是影響住院費用的重要因素，住院費用伴隨患者年齡增加呈總體上升趨勢，其中以80歲以上年齡組患者的住院醫(yī)療費用均值最大，達到19,497.35元，其住院費用中位數(shù)也較大，這可能與該年齡組患者的病情相對復(fù)雜、自身基礎(chǔ)生理條件衰退而需要更為全面的綜合治療有關(guān)聯(lián)。

對住院醫(yī)療費用按入院情況進行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，不同入院病情患者平均住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，入院病情“急”的患者的平均住院費用最高。對住院醫(yī)療費按出院轉(zhuǎn)歸進行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，治療效果不同的患者組間平均住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對住院醫(yī)療費用按伴隨病進行分析，非參數(shù)秩和檢驗(Mann-Whitney U Test)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有伴隨疾病的腦梗死患者的平均住院醫(yī)療費用與無伴隨疾病組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有伴隨病組更高。

對缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費用中各項費用比進行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，藥品比、檢查費比、治療費比及影像費比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明藥品比、檢查費比、治療費比及影像費對住院費用有影響。

2.3 住院醫(yī)療費用影響因素的多因素分析

通過對患者各項影響因素進行單因素分析，篩選出其中對缺血性腦梗死患者住院費用有顯著影響的因素作為自變量，包括患者年齡、入院情況、是否有伴隨病、出院轉(zhuǎn)歸情況、藥占比以及檢查費比等，見表4。以上變量中年齡為連續(xù)性變量，其余因素均為分類變量，因變量為缺血性腦梗死患者的住院費用，前期統(tǒng)計結(jié)果顯示分布不服從于正態(tài)分布，取對數(shù)后呈現(xiàn)近似正態(tài)分布，因此采用多重線性逐步回歸進行分析。

表5 住院費用的自然對數(shù)多元線性回歸模型分析結(jié)果

采用多重線性回歸方法進行統(tǒng)計分析，采用逐步進入回歸法，引入變量的檢驗水準為α=0.05，剔除變量的檢驗水準為β=0.1。

分析結(jié)果顯示，7個自變量逐步被引入回歸方程后，出院轉(zhuǎn)歸情況被剔除方程。影響住院費用的相關(guān)因素在α值取0.05，建立住院費用的多重線性回歸方程，根據(jù)相關(guān)系數(shù)大小排序得出最優(yōu)方程為：

Y=10.339-0.016X6-0.022X3-0.108X2-0.003X1+0.003X7+0.06X4+0.08X5

方程的P<0.05，符合檢驗效能標準，即方程成立，決定系數(shù)R2=0.417，說明在享有城鎮(zhèn)職工保險的缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費用Y的總變異中，方程中自變量解釋的部分達到41.7%，回歸效果基本滿足要求。經(jīng)方差分析，F(xiàn)=565.007，P=0.000。按α=0.05水平，認為住院費用與檢查費用比、影像費比、入院情況、年齡、治療費用比、伴隨病及藥費比之間有線性關(guān)系，方程回歸效果顯著。

按照自變量標準回歸系數(shù)倒序排列，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費用的主要影響因素依次為：藥費比、伴隨病情況、治療費比、患者年齡、檢查費比、影像費比和入院情況。

3 討論

3.1 規(guī)范臨床合理用藥，降低藥品費用

缺血性腦梗死是我國是常見的慢性病之一，如何控制缺血性腦梗死的住院費用顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦梗死費用中藥品費用占住院醫(yī)療費用的比例最高，患者高達60.27%，這與國內(nèi)一些文獻報道結(jié)果相符[2-4]。多方面的原因可能造成藥品費用比例較高。首先是腦卒中治療相關(guān)藥品本身就較為昂貴，尤其是溶栓藥品，隨著溶栓率逐步上升，其關(guān)聯(lián)藥品費用占比也逐步上升。其次是臨床醫(yī)師普遍習(xí)慣于開具以相對療效更佳但是也更為昂貴的進口藥品為主的處方。第三是目前缺乏完善的規(guī)范以制約臨床醫(yī)師的處方行為，同時對用藥合理性的監(jiān)督和評價制度也有缺乏[5]。因此，做好藥品費用的監(jiān)督管理工作是當務(wù)之急。一方面，嚴格對醫(yī)生合理處方行為進行規(guī)范，嚴格控制和監(jiān)督貴重藥品的使用，例如特殊抗菌藥物；另一方面，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者合理用藥。目前，很多患者要求醫(yī)生按照自己認為的有效藥品配藥，導(dǎo)致過度治療。醫(yī)院應(yīng)加大缺血性腦梗死治療方式的宣傳力度，有效地指導(dǎo)患者合理用藥。

3.2 加強健康教育，做好缺血性腦梗死的一級、二級預(yù)防

年齡以及伴隨疾病數(shù)也是影響住院費用的重要因素。隨著年齡增長，缺血性腦梗死患者住院費用大幅增加。同時腦梗死患者大多伴有高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等疾病。在本研究中可以看到，有伴隨疾病的患者住院費用明顯增加。因此應(yīng)加強對中老年患者的健康教育，讓更多的中老年人熟悉缺血性腦梗死發(fā)病的特點，通過降低腦梗死的發(fā)病率來減少住院費用。

3.3 實踐新的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，科學(xué)制定定額償付標準

檢查費、治療費在缺血性腦梗死住院醫(yī)療費用中所占的比例也相對較高。高端設(shè)備的使用、各種檢查項目的完善是醫(yī)學(xué)進步的標志，對提高診斷和治療疾病的水平起到重要影響。但部分醫(yī)生以提高診療質(zhì)量為由，過多檢查，加重了患者的醫(yī)療費用負擔。

醫(yī)院可以結(jié)合自身的管理情況，更好地實踐新的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，如做好臨床路徑管理，更好地執(zhí)行管控措施[6，7]，更好地規(guī)范診療行為，讓整個缺血性腦梗死診療計劃做到規(guī)范化、具體化，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。

同時，可以嘗試在臨床路徑的基礎(chǔ)上建立一套適合中國國情的精細化的缺血性腦梗死的DRGs付費系統(tǒng)。DRGs付費系統(tǒng)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定每一種疾病的定額償付標準，社保機構(gòu)按照標準向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用[8]。

綜上所述，影響缺血性腦梗死的原因眾多，可以通過控制藥費，實行臨床路徑管理及不斷探索醫(yī)療支付制度改革，建立精細化的缺血性腦梗死DRGs定額預(yù)付費方式等綜合措施來控制缺血性腦梗死患者的住院費用。

[1]The World Bank.Toward a Health and Harmonious Life in China：Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases[EB/OL].(2011-07-25)[2013-02-26].http：//www，worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.

[2]鄧彩云.4231例腦梗塞住院費用統(tǒng)計分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2009，26(5)：556-557.

[3]陳 虹.某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)、影響因素及費用標準研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2008.

[4]高曉鳳，曾 慶，李幼平，等.1969例卒中患者住院費用影響因素分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，(2)：110-116.

[5]杜樂勛，武廣華，朱玉久，等.醫(yī)院單病種付費概念與內(nèi)容、歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國醫(yī)院管理，2007，21(9)：23-25.

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[7]孫 川，石志成，王 立，等.臨床路徑在醫(yī)療改革新形勢下的應(yīng)用研究[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，15(1)：1-3.

[8]馬 駿.DRGs系統(tǒng)新模式的研究[J].中國醫(yī)院管理，1994，14(9)：10-13.