伍家發(fā) 劉祖定 劉中寧 楊 鴻 劉濱洋

(廣西桂林市第二人民醫(yī)院普外科，桂林市 541001)

對(duì)于直腸癌，傳統(tǒng)治療手段主要為開腹全直腸系膜切除術(shù)，能夠有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但在手術(shù)過(guò)程中，容易對(duì)患者的盆腔自主神經(jīng)造成損傷，影響術(shù)后排尿功能[1]。我院以40例患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析以神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2016年6月至2017年3月收治的40例直腸癌患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女22例，年齡32～65(46.5±13.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為直腸癌；患者無(wú)開腹手術(shù)史；肝腎功能均正常；患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的臟器疾病，如肝、腎、肺、心臟等疾病。將上述患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組男8例，女12例，年齡32～64(45.1±12.6)歲；觀察組男10例，女10例，年齡33～62(47.2±11.8)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者均接受相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理，全麻狀態(tài)下，患者取截石位，采用五孔法，于臍上1 cm位置穿刺做一觀察孔，在平臍腹直肌位置上，左右各做一個(gè)穿刺孔，并于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置做兩小孔。中央入路切開左直腸旁溝，顯露左Toldt間隙，自下而上銳性骨骼化分離腸系膜下動(dòng)脈(IMA)，距根部0.5 cm處切斷IMA，以防止損傷腸系膜下神經(jīng)叢及上腹下叢。然后向下進(jìn)入直腸后間隙，沿直腸系膜表面用超聲刀向兩側(cè)進(jìn)行“削蘋果”式銳性分離，在接近兩側(cè)直腸旁溝皺折時(shí)，找到雙側(cè)腹下神經(jīng)并予以主動(dòng)暴露，以神經(jīng)為導(dǎo)向保護(hù)好雙側(cè)腹下神經(jīng)。進(jìn)入盆腔后采用“骶前隧道式分離法”，沿著Holy平面行直腸全系膜切除術(shù)(TME)分離直腸系膜兩側(cè)，男性患者當(dāng)雙側(cè)精囊腺尾部顯露后，于Denonvilliers筋膜前后葉之間的直腸前間隙進(jìn)行分離，在尾部及時(shí)弧形內(nèi)拐進(jìn)入直腸前間隙，避免盲目地從尾部外側(cè)切開而損傷盆神經(jīng)。若直腸腫瘤未累及直腸前外側(cè)壁，則可保留前外側(cè)壁Denonvilliers 筋膜后葉以達(dá)到最大限度保護(hù)盆神經(jīng)叢的目的，當(dāng)分離直腸前間隙達(dá)前列腺上緣時(shí)橫斷Denonvilliers筋膜以保護(hù)支配精囊的神經(jīng)。

1.2.2 對(duì)照組 使用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，清掃淋巴結(jié)，同時(shí)保護(hù)相關(guān)神經(jīng)。對(duì)照組對(duì)包含盆腔植物神經(jīng)的疏松組織都使用超聲刀切斷，其余步驟與觀察組基本同前。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)量等情況；術(shù)后第10天對(duì)比兩組尿管拔除時(shí)間、排尿量及殘尿量等；術(shù)后第10天復(fù)查對(duì)比兩組患者活動(dòng)能力、心理狀態(tài)及手術(shù)對(duì)生活影響的評(píng)分(三項(xiàng)評(píng)分滿分均為100分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)通過(guò)EpiData3.0雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 排尿功能比較 觀察組尿管拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，排尿量多于對(duì)照組，殘尿量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者排尿功能比較 (x±s)

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組活動(dòng)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，心理狀態(tài)及手術(shù)對(duì)生活影響的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

直腸系膜切除的概念是基于直腸癌根治手術(shù)提出的，這是基于盆腔局部解剖學(xué)基礎(chǔ)上的。因直腸周圍的脂肪和盆腔之間有著盆筋膜臟壁兩層構(gòu)成的間隙，其間是疏松組織，臟層盆筋膜對(duì)直腸周圍的脂肪、淋巴管、淋巴結(jié)及血管進(jìn)行了完整的包繞從而構(gòu)成了直腸系膜[3]。全直腸系膜切除手術(shù)的提出是直腸癌外科手術(shù)治療的里程碑，其確定了直腸癌手術(shù)的切除范圍[4]。隨著區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大和全直腸系膜切除術(shù)的開展，進(jìn)展期直腸癌生存率得到了顯著提高；但另一方面，較大范圍的淋巴結(jié)清掃和全直腸系膜完整切除使局部復(fù)發(fā)率獲得一定程度降低時(shí)，也會(huì)使很多患者生殖泌尿系統(tǒng)功能受到不同程度的影響[5]。術(shù)中如何做到既保證淋巴結(jié)被有效清除，又能夠保留盆腔植物神經(jīng)功能不受損，滿足患者術(shù)后生活的需求，是一項(xiàng)值得深入研究和討論的問(wèn)題[6]。對(duì)此我們?cè)诙嗄甑母骨荤R直腸癌根治術(shù)治療的基礎(chǔ)上研究可保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

保留盆腔自主神經(jīng)的理念是在20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的，在此之前傳統(tǒng)手術(shù)實(shí)施大范圍淋巴結(jié)清除后，超過(guò)一半的患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難[7]。腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用十分廣泛的手術(shù)方式，其具有微創(chuàng)、快速和安全等多種優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)效果、術(shù)后排尿和生活質(zhì)量等調(diào)查得知，以神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)比傳統(tǒng)開腹清除術(shù)獲得更好的臨床效果。

方壯偉等[8]探討全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與開放手術(shù)對(duì)直腸癌保留生理功能的安全性和遠(yuǎn)期治療效果，對(duì)觀察組患者下腹神經(jīng)叢、左右腹下神經(jīng)叢等進(jìn)行了保留，結(jié)果顯示，以神經(jīng)為導(dǎo)向的直腸癌根治術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較小，并且其臨床效果與開腹手術(shù)相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、尿管拔除時(shí)間、殘尿量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組排尿量多于對(duì)照組，活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)生活影響的評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)觀察組患者的影響明顯小于對(duì)照組，腹腔鏡手術(shù)可以極大地提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，以神經(jīng)為導(dǎo)向保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)具有保護(hù)患者的排尿功能、提升術(shù)后生活質(zhì)量、降低術(shù)中出血量等優(yōu)勢(shì)，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

[1] 張曉勇.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保護(hù)盆腔植物神經(jīng)臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(4):91-92.

[2] 楊開焰,陳道瑾,李小榮,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留自主神經(jīng)的臨床研究[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(5):951-952.

[3] 張園偉,金茂和,趙東明,等.保留植物神經(jīng)對(duì)直腸癌手術(shù)的臨床效果研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(3):486-487.

[4] 何超雄,趙海生,黃明華,等.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保留前列腺支神經(jīng)的手術(shù)體會(huì)[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科,2016,16(1):102-104.

[5] 殷紅專,梁逸超,閆兆鵬,等.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)后患者生存質(zhì)量的對(duì)比研究[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2012,16(4):370-372.

[6] 任樂(lè)華,王世偉.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對(duì)性功能影響的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(10):542-544.

[7] 呂欽國(guó),李英俊.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保護(hù)盆腔植物神經(jīng)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):119-121.

[8] 方壯偉,袁 波,周衛(wèi)平,等.開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的安全性及遠(yuǎn)期療效比較[J]. 中國(guó)臨床研究,2016,29(10):1375-1377.