龐光連 韋舒靜 林麗華

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530022)

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)也成為越來(lái)越常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病，若診治不當(dāng)，將會(huì)危及生命。子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，在早期并沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，與先兆性流產(chǎn)、宮頸妊娠和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相似。CSP的治療原則是早診斷、早終止和早清除。目標(biāo)是保持生育能力，并預(yù)防危及生命的并發(fā)癥[1-2]。本研究對(duì)108例CSP進(jìn)行回顧性分析，比較經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲兩種方法單獨(dú)使用及聯(lián)合使用的診斷符合情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月1日至2017年3月31日我院收治的CSP患者108例作為觀察對(duì)象，均經(jīng)手術(shù)及病理確診?；颊吣挲g22～37(30.10±1.85)歲；產(chǎn)次1～3次，均為剖宮產(chǎn)；均有停經(jīng)史，停經(jīng)36～47(38±6)d，有陰道出血或伴腹痛。

1.2 方法 本次研究中同一個(gè)病例均行經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲檢查，縱切及橫切多個(gè)切面掃查，觀察孕囊著床位置、大小、形態(tài)，內(nèi)部及周邊血流情況；瘢痕妊娠處子宮肌層厚度；宮腔及宮頸情況，著重觀察孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系[3]。

1.3 儀器 采用美國(guó)GE Voluson E8、阿洛卡日立-F75、Philips-iu22及Philips-hd15彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為4～8 MHz，腹部凸陣探頭頻率為3.5～5 MHz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲兩種檢查方法、經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹兩種檢查方法的檢查結(jié)果分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示， 比較采用卡方檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

108例患者中孕囊型98例(90.74%)，其中孕囊部分位于宮腔33例，混合包塊型10例(9.26%)。單獨(dú)經(jīng)陰道超聲檢查診斷98例(90.74%)，單獨(dú)經(jīng)腹超聲檢查診斷84例(77.78%)，聯(lián)合使用經(jīng)陰道經(jīng)腹超聲檢查診斷105例(97.22%)。聯(lián)合使用經(jīng)陰道經(jīng)腹超聲檢查診斷符合率明顯高于單獨(dú)經(jīng)腹部、單獨(dú)經(jīng)陰道超聲檢查(χ2=18.667，P<0.001)， 經(jīng)陰道超聲檢查診斷符合率高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.842，P=0.009)。見(jiàn)表1。

表1 不同超聲檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較 (n)

3 討 論

3.1 瘢痕妊娠的致病機(jī)理、病因 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠指受精卵著床于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。妊娠囊完全或部分位于子宮腔外，周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織所包繞。目前CSP致病機(jī)理還不明確，主要涉及三種假說(shuō)[4]，分別是竇道與壁龕假說(shuō)、滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說(shuō)和損傷與炎癥反應(yīng)假說(shuō)，其中第二種和第三種假說(shuō)支持者較多。近年來(lái)，CSP發(fā)生率明顯上升，原因基本為以下兩點(diǎn)：①剖宮產(chǎn)率升高；②對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)提高；③現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的CSP得以發(fā)現(xiàn)；④手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合，這也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因[5]。

3.2 超聲分型 統(tǒng)觀目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究[6]，主要有兩種分型方法：(1)根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，Ⅰ型：妊娠囊著床于子宮瘢痕，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm；Ⅱ型：妊娠囊著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。(2)兩分法：根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長(zhǎng)方向進(jìn)行分型，分內(nèi)生型和外生型。筆者根據(jù)超聲圖像，分為兩種類(lèi)型：孕囊型及混合回聲包塊型。①孕囊型：孕囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；孕囊較大時(shí)可明顯向前(膀胱方向)凸出，部分孕囊可向?qū)m腔延伸；可在孕囊與子宮前壁下段瘢痕間探及滋養(yǎng)層血流信號(hào)，前方肌層變薄。見(jiàn)圖1。②混合回聲包塊型：子宮前壁下段瘢痕處見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)回聲雜亂，可呈不規(guī)則囊實(shí)性表現(xiàn)；子宮前壁下段常見(jiàn)局部隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄；彩色多普勒顯示包塊周邊血流較豐富，以低阻血流為主。見(jiàn)圖2。

a 經(jīng)腹超聲

b 經(jīng)陰道超聲圖1 孕囊型聲像圖

圖2 混合回聲包塊型，二維及彩色多普勒聲像圖

3.3 鑒別診斷

3.3.1 與宮頸妊娠相鑒別 宮頸妊娠超聲聲像圖為宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或不均勻混合回聲包塊；宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超過(guò)宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張。其與CSP鑒別要點(diǎn)之一為病灶位置。CSP位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下(宮頸管內(nèi))。鑒別要點(diǎn)之二：CSP于子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松。

3.3.2 與先兆流產(chǎn)相鑒別 部分先兆流產(chǎn)的宮內(nèi)妊娠因孕囊位置低至瘢痕處容易誤診為CSP，其鑒別要點(diǎn)為部分位于宮腔內(nèi)的瘢痕妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng)，彩色多普勒顯示其滋養(yǎng)層血流位于瘢痕處，而孕囊位置低的妊娠囊在瘢痕處不成銳角，彩色多普勒顯示其滋養(yǎng)層血流位于宮腔內(nèi)，不在瘢痕處。

3.3.3 與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別 超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的CSP易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。鑒別要點(diǎn)：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。血β-hCG的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-hCG水平常異常升高，而CSP血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。

3.4 早期診斷及探查要點(diǎn) 由于CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診為正常早孕，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血；未及時(shí)診斷且CSP繼續(xù)發(fā)育時(shí)，有子宮破裂及生命危險(xiǎn)。誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮破裂。因此，對(duì)CSP的早期正確診斷非常重要[7]，特別是對(duì)于部分瘢痕妊娠，其妊娠囊除了下緣達(dá)瘢痕處外，大部分位于宮腔內(nèi)，此類(lèi)超聲表現(xiàn)的CSP最易被漏診、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視。筆者認(rèn)為此時(shí)應(yīng)充分應(yīng)用彩色多普勒及能量多普勒對(duì)孕囊外緣進(jìn)行仔細(xì)探查，找出其著床滋養(yǎng)血流位置。就筆者經(jīng)驗(yàn)，此種表現(xiàn)的瘢痕妊娠孕囊形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則被拉長(zhǎng)，緊貼瘢痕處呈銳角。經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹超聲對(duì)診斷CSP各有優(yōu)勢(shì)，其中經(jīng)陰道超聲在探查孕囊的著床位置、著床位置滋養(yǎng)層血流信號(hào)以及孕囊外緣距瘢痕處漿膜層最薄距離等聲像圖方面較經(jīng)腹部超聲探查得到的圖像更加清晰，而經(jīng)腹部超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì)[8-9]。特別對(duì)于部分因剖宮產(chǎn)術(shù)后宮頸拉長(zhǎng)，經(jīng)陰道探查受深度影響，無(wú)法完整探查出孕囊與瘢痕及宮腔關(guān)系的患者。因此筆者認(rèn)為應(yīng)將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面清晰的超聲圖像。

綜上所述，采用經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查，診斷效果準(zhǔn)確率高，能夠清楚的對(duì)CSP妊娠囊及瘢痕之間的關(guān)系進(jìn)行觀察，為患者后期的診治提供重要的參考，經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合在子宮瘢痕妊娠診治中的臨床價(jià)值較高，值得推廣和應(yīng)用。

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