肖亞南 張啟芳 牛桂軍 馬玲玲 葉家琳 譚顯清

(1 桂林醫(yī)學院，廣西桂林市 541004；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院消化內(nèi)科，桂林市 541002)

食管胃靜脈曲張的診療方案基本有藥物、外科手術、介入或內(nèi)鏡治療等。近些年來隨著內(nèi)鏡技術發(fā)展，其治療方法發(fā)生了較大的變化，內(nèi)鏡治療成為當前的首選，其適應范圍也在不斷擴大[1-3]。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下食管靜脈序貫硬化治療+胃底組織膠療法對診治食道靜脈曲張出血有較高臨床療效，然而如果多次使用較大量硬化劑和組織膠，容易引起食管胃潰瘍，且遠期再出血率仍較高[4-5]。由此推出內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)，通過胃鏡下在胃黏膜內(nèi)用穿刺針尋找胃底曲張靜脈的來源端，由遠及近，靜脈內(nèi)聯(lián)合注射硬化劑和組織膠，起到局部栓塞的作用，達到閉塞血管及阻斷血流的目的，起到更好的預防及治療出血的作用。本文擬對比內(nèi)鏡下精準斷流術和傳統(tǒng)序貫方法治療食管胃靜脈曲張的有效性及安全性作比較研究。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣西南溪山醫(yī)院消化內(nèi)科2014年10月至2017年9月行內(nèi)鏡下診治的食管胃底靜脈曲張患者64例，其中對照組39例，接受傳統(tǒng)序貫注射治療(食管靜脈硬化+胃底組織膠三明治注射治療)；觀察組25例，接受食管胃靜脈曲張精準斷流術治療(聚桂醇-組織膠-空氣-生理鹽水)。所有患者均在入院后經(jīng)內(nèi)鏡證實為食管胃底靜脈曲張，根據(jù)食管胃底靜脈曲張血流關系、位置行SARIN分型。兩組基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 儀器設備 胃鏡：GIF-Q260J(OLYMPUS)；注射針：NM-400U-0423 (OLYMPUS)；硬化劑：聚桂醇注射液(陜西天宇制藥)；組織膠：正-丁基2-氰基丙烯酸(德國貝朗)。

1.3 治療方法 所有患者均簽訂知情同意書。胃鏡術前、術后準備，術前后均使用生長抑素或奧曲肽、靜滴質(zhì)子泵抑制劑，必要時使用抗生素。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)序貫注射治療，先進行常規(guī)電子胃鏡檢查確定靜脈曲張的范圍，選擇合適的注射點并評估注射劑量。①胃底靜脈曲張：采用“改良三明治法”，即聚桂醇-組織膠-聚桂醇，聚桂醇2～3 mL，組織膠的量根據(jù)胃底靜脈曲張的程度而定(0.5～4 mL)。先用2.5 mL左右聚桂醇注入內(nèi)鏡活檢鉗道，將充滿聚桂醇的注射針刺入曲張靜脈，避開薄弱點或出血點，助手快速推入組織膠，再用另一支注射針接著快速靜脈內(nèi)注射2～3 mL聚桂醇。②食管靜脈序貫硬化治療：采用自由手技法操作，即鏡前端不裝透明帽，內(nèi)鏡下尋找出血點或紅色征，在臨近出血的靜脈內(nèi)注射，未見出血點時選擇齒狀線上2 cm處依次向口側(cè)曲張靜脈注射。聚桂醇劑量個體化，一點注射量10 mL左右，總量主張少于40 mL，操作時要保證注射針在血管內(nèi)。序貫治療方法：首次硬化治療1周后進行下一次治療，通常每例患者2～4次，最終以靜脈曲張消失為準。靜脈粗大的患者易再發(fā)出血，治療間期要適當縮短。此后1個月、3個月、6個月復查胃鏡。

1.3.2 觀察組 采用食管胃靜脈曲張精準斷流術，先進行常規(guī)電子胃鏡檢查，以確定靜脈曲張范圍，選擇合適的注射點并評估注射劑量。先阻斷胃曲張靜脈，然后再做食管曲張靜脈硬化治療。尋找并選取胃底曲張靜脈的來源端，由遠及近(即由遠離賁門的曲張靜脈逐漸到賁門周圍的曲張靜脈)，采取多點靜脈內(nèi)注射聚桂醇2.5 mL-組織膠0.5 mL+空氣2.5 mL-生理鹽水2.5 mL，直至局部變硬或用針穿刺局部拔針時無涌血現(xiàn)象。然后在食管曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇，據(jù)曲張靜脈程度評估具體用量。上述聚桂醇內(nèi)加入少量亞甲藍注射液，目的是顯示聚桂醇分布的情況。爭取一次性治療，半月后復查如仍有曲張靜脈未消除，則再行第二次治療，一般不需要第三次，此后1個月、3個月、6個月復查胃鏡。

1.4 療效判斷標準 止血成功：內(nèi)鏡治療后出血立即停止，72 h無再次出血；再出血：術后3個月內(nèi)再次出現(xiàn)食管胃靜脈曲張活動性出血；胃底靜脈曲張消失：內(nèi)鏡下原靜脈曲張消失或基本消失。統(tǒng)計術后隨訪3個月的出血率、復查胃鏡評估食管胃底靜脈曲張程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，服從正態(tài)分布的計量資料比較用t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料比較用非參數(shù)檢驗(秩和檢驗)；計數(shù)資料采用百分率(%)表示，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況比較 對照組每例患者治療次數(shù)1～4(2.76±0.83)次，硬化劑用量為8.5～119(43.45±23.16)mL，其中使用組織膠者26例，組織膠用量為2.0(1.5～4.0)mL。觀察組每例患者治療次數(shù)1～3(1.52+0.58)次，硬化劑用量為11～90(46.36±26.35)mL， 組織膠用量為3.0(1.75～4.5)mL。兩組治療次數(shù)比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=6.512，P<0.001)；硬化劑用量(t=0.465，P=0.644)、組織膠用量(Z=0.731，P>0.05)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 療效比較 兩組術后72 h內(nèi)止血率均為100%；再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組靜脈曲張消失率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后療效比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況 兩組術后隨訪3個月，對照組發(fā)熱4例，食管潰瘍11例，胸痛4例，并發(fā)癥發(fā)生率為 48.7%(19/39)；觀察組發(fā)熱2例，食管潰瘍6例，胸痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%(10/25)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.467，P=0.494)。兩組患者胸痛持續(xù)時間均較短，數(shù)小時后即消失。

3 討 論

肝硬化失代償期之食管胃靜脈曲張破裂出血是進展惡化快，兇險程度高，病死率、再出血風險大，且預后不佳的危重疾病。既往遇到食管胃靜脈曲張患者，多采取藥物治療、三腔二囊管壓迫止血或外科手術治療，但并不能解決根本問題?，F(xiàn)如今內(nèi)鏡技術不斷發(fā)展，已逐漸成為診治食管胃靜脈曲張的一線方案。

內(nèi)鏡下硬化術的原理是在曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇后產(chǎn)生局部血栓、阻塞血管，進而形成周圍纖維化以及炎癥，從而達到止血的療效。食管或曲張靜脈周邊黏膜下層注射，可使其周圍纖維化，從而減緩曲張靜脈血流及血管腔內(nèi)壓，提高治療效果[6]。組織黏合劑主要為氰基丙烯酸丁酯，注入曲張靜脈內(nèi)激發(fā)血液內(nèi)抗體產(chǎn)生聚合反應，使血液凝固化，封堵靜脈腔，快速達到止血效果，但其纖維化效果差，同時也有異位栓塞風險。傳統(tǒng)食管胃靜脈曲張采取序貫硬化+組織膠兩種不同治療方法可揚長避短，發(fā)揮更好的療效，不失為肝硬化食管胃靜脈曲張治療的理想選擇[7-8]。

ESVD將內(nèi)鏡下所遇到的GOV血管分為四種類型：①靜脈回流上行；②靜脈回流下行；③靜脈回流上下行；④靜脈回流不確定(no-way)。根據(jù)曲張靜脈的分流特征，在相應的血管內(nèi)精準注射組織膠使其硬化，最終實現(xiàn)食管胃底靜脈曲張消失[9]。本研究顯示兩組72 h的有效止血率均為100%，這與國內(nèi)外臨床研究結(jié)果相吻合[10-11]，另外患者平均聚桂醇量、組織膠用量、術后再出血率以及并發(fā)癥無明顯差異，但較傳統(tǒng)治療，精準斷流術后靜脈曲張消失率高，治療次數(shù)少。因觀察組樣本量較少，隨訪時間尚短，可能還需要開展大樣本量的研究對比來證明內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術的優(yōu)勢。值得一提的是，兩組術后食管潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率較高，與聚桂醇致局部炎癥作用強，可能使組織壞死，引發(fā)潰瘍甚至潰瘍出血有關[12]，我們也應該重視術后應加強抑酸、護胃，并適當延長時間促進創(chuàng)面愈合。

綜上所述，ESVD較傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療方法有以下優(yōu)勢：①曲張靜脈治療更徹底；②減少患者內(nèi)鏡治療的次數(shù)，降低了痛苦及恐懼；③節(jié)約了醫(yī)療費用及醫(yī)療資源。雖然一次性治療費用看似較高，但少于多次累計費用，節(jié)約了醫(yī)療開支，也節(jié)省了醫(yī)療資源。隨著醫(yī)學界肝硬化治療觀念的擴展延伸，內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術讓肝硬化的病人生存更久，質(zhì)量更高，花費更低，這一技術具有極大的臨床推廣前景。

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