何晶晶 朱清平 關(guān)麗梅

耳鳴是指主觀上感覺耳內(nèi)或頭部有聲音，但外界無相應(yīng)聲源存在。耳鳴是耳科最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病率也逐年增長，可達17%；老年人發(fā)病率更高[1]。但耳鳴是耳科臨床常見的三大難題之一，且耳鳴的發(fā)生機制仍未完全闡明。近年來，治療耳鳴成功的定義不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的耳鳴消失，患者能夠適應(yīng)耳鳴也同樣代表治療耳鳴成功。大量文獻發(fā)現(xiàn)，耳鳴聲治療對于治療慢性耳鳴有明顯的作用。并且在2014年10月美國耳鼻咽喉頭頸外科學會撰寫的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中，建議持續(xù)惱人耳鳴患者接受耳鳴聲治療[2]。故本研究基于此理論基礎(chǔ)，并對以往的掩蔽療法和耳鳴聲治療方法進行改進，使用多元復合聲進行治療，觀察其治療耳鳴的效果及安全性，以探索優(yōu)良的耳鳴聲治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

臨床資料來源于2015年9月—2016年9月廈門大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的患者，共80例，男42例，女38例，年齡18～62歲，平均（42.90±10.77）歲。這些患者第一主訴均為耳鳴，為伴有或不伴有感音神經(jīng)性耳聾的特發(fā)性耳鳴，持續(xù)時間為6個月及以上時間。排除標準：（1）外耳道栓塞、中耳炎等傳導因素引起的耳鳴治療；（2）蝸后病變包括內(nèi)聽道和橋小腦角病變；（3）精神類疾病患者；（4）與血管病變相關(guān)的搏動性耳鳴、腭肌陣攣、咽鼓管異常開放、顳下頜關(guān)節(jié)疾病。

同時選取聽力正常且無耳鳴癥狀的成年人40例，男17例，女23例，年齡19～62歲，平均（38.05±11.30）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究共分為3組 將80例耳鳴患者隨機分為兩組：耳鳴治療組（接受聲治療）、耳鳴對照組（無任何治療）。其余40例正常人設(shè)為正常對照組（接受聲治療）。耳鳴治療組中，男20例，女20例，年齡22～60歲，平均年齡（42.5±9.17）歲；耳鳴對照組中，男22例，女18例，年齡18～62歲，平均年齡（43.3±12.27）歲。所有被研究者均知情同意，并獲得本單位倫理委員會批準。

1.2.2 檢測方法 使用BOZY耳鳴綜合診斷治療儀（廣州市清晰醫(yī)療器械有限公司）進行精細化純音聽閾測定和耳鳴匹配檢查，所有檢測均由具有資質(zhì)的聽力師在隔音屏蔽室內(nèi)進行。根據(jù)患者的耳鳴測試結(jié)果選擇合適的多元復合聲進行耳鳴治療，每次15分鐘，一天1次， 10次為1療程，共3個療程。治療組中伴有感音神經(jīng)性耳聾與不伴有感音神經(jīng)性耳聾的耳鳴患者，所采取的聲治療模式相同，無聲音補償功能。對于正常對照組，也給予雙耳多元復合聲，每次15 min，一天1次，共30次。耳鳴治療儀有便攜式，可隨時攜帶，所有研究對象均可帶回家治療。

1.2.3 耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）評分[3]對所有研究對象進行THI評分，共25個問題，回答“有”是4分，回答“沒有”是0分，回答“有時候”是2分。根據(jù)THI評分將耳鳴分為5級：l級（輕微），THI評分1～16分；2級（輕度），THI評分18～36分；3級（中度），THI評分38～56分；4級（重度），THI評分58～76分；5級（災(zāi)難性），THI評分78～100分。前后THI差值≥20分為差異有統(tǒng)計學意義，認為治療有效。

1.2.4 耳鳴相關(guān)指導性咨詢 耳鳴咨詢內(nèi)容包括耳鳴的發(fā)病機制、耳鳴的治療方法、聲治療的重要作用以及指導患者認識到導致壓力的消極想法，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸娴南敕ā?/p>

1.2.5 每個療程結(jié)束后對患者進行療效及安全性觀察 安全性觀察主要觀察是否存在不良反應(yīng)；療效觀察主要觀察患者臨床癥狀、耳鳴殘疾量表（THI量表）評分有無減輕。

1.3 統(tǒng)計學方法

研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，通過χ2檢驗和方差分析對THI得分結(jié)果進行統(tǒng)計分析，以分析多元復合聲治療耳鳴是否有效以及其安全性，兩兩比較采用的Tamhane’s 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴治療組

應(yīng)用多元復合聲治療耳鳴前、治療10 d后、治療20 d后和治療30 d后的THI平均得分為（74.55±0.95），（63.27±0.95），（51.85±0.95），（41.95±0.95）。以上4個不同時期的THI得分經(jīng)方差分析，F(xiàn)=219.22，P=0.000，說明多元復合聲治療耳鳴有效；經(jīng)兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明分別于治療10 d、20 d和30 d后THI得分逐步減少。耳鳴治療組中，有30例治療有效，8例治療后耳鳴無改善，2例中途退出，故總有效率為78.95%（見表1）。

2.2 耳鳴對照組

通過電話隨訪，得出不同階段的THI得分，將耳鳴測試0 d、10 d、20 d和30 d的THI進行比較，耳鳴對照組的THI平均得分為（74.60±1.50），（73.65±1.55），（71.50±1.83），（72.51±1.75），F(xiàn)=0.65，P=0.57，說明耳鳴測試0 d、10 d、20 d和30 d的THI得分差異均無統(tǒng)計學意義，可見未加干預(yù)的耳鳴無改變。耳鳴對照組中，有1例有效，36例耳鳴無改善，3例中途退出，故無效率為97.30%，總有效率為2.70%（見表1）。將耳鳴治療組和耳鳴對照組的耳鳴有效率進行比較，χ2=44.94，P=0.000，說明耳鳴治療組和耳鳴對照組的治療有效率差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 2組耳鳴治療有效率

2.3 正常對照組

研究選取醫(yī)院內(nèi)健康學生和醫(yī)護人員作為正常對照組，耳鳴聲治療前后的THI平均得分均為0，說明多元復合聲不會誘發(fā)耳鳴，無不良反應(yīng)，對人體無害。

3 討論

耳鳴的發(fā)病率較高，且隨年齡增長呈上升趨勢，耳鳴發(fā)病率從20歲的5%上升到65歲的15%～25%，年齡超過65歲時，耳鳴發(fā)病率趨于平穩(wěn)[4]。耳鳴的發(fā)生機制至今還未完全明確，各種理論假說較多，目前以Jastreboff的神經(jīng)生理學模式較為廣泛接受。1990年Jastreboff提出，耳鳴產(chǎn)生于皮質(zhì)下聽覺中樞對末梢微弱的神經(jīng)活動的信號處理過程，最后被大腦顳葉皮質(zhì)覺察而表現(xiàn)為耳鳴。在聽覺傳導通路各級皮質(zhì)下中樞對該信號進行處理的過程中，焦慮、恐懼等因素可通過邊緣系統(tǒng)增強自主神經(jīng)系統(tǒng)對耳鳴覺察的反應(yīng)，通過正反饋而加重耳鳴，故耳鳴的產(chǎn)生與自主神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)密切相關(guān)[1]。至今還沒有完全消除耳鳴的治療方法，也沒有足夠的證據(jù)顯示藥物、針灸、經(jīng)顱磁刺激等方法治療耳鳴確切有效[5-8]。

基于Jastreboff此學說，建立了耳鳴再訓練療法（tinnitus retraining therapy，TRT）或稱耳鳴習服治療，它包括指導性咨詢和聲治療。通過指導性咨詢，可使患者了解耳鳴的發(fā)病機制、心理因素影響、治療方法等，從而使患者全面的認識耳鳴，以改善由于耳鳴導致的煩躁、失眠、無法放松、注意力無法集中等不良心理狀態(tài)。聲治療是通過背景聲音避免患者處于安靜的環(huán)境，從而促進患者適應(yīng)耳鳴。

早期用掩蔽療法治療耳鳴，以達到抑制耳鳴的目的。掩蔽療法通常使用與耳鳴匹配頻率一致的純音或窄帶噪聲來掩蔽耳鳴，但純音或窄帶噪聲比較單調(diào)枯燥，聽起來不悅耳，長時間使用此種聲音治療，患者會覺得煩躁，不易接受，治療效果不理想。目前臨床上常用的耳鳴聲治療方法，通常采用音樂聲、自然聲和（或）環(huán)境聲（如風聲、雨聲、流水聲等）。雖然這些治療聲使患者聽起來比較悅耳，但針對性不強；而且此方法治療時間較長，需要至少6個月，尤其是對于早期治療耳鳴改善不明顯的患者，很難堅持完成全部療程，因此大大影響了聲治療對于耳鳴的治療效果?；谀壳把诒委煼ê投Q聲治療方法的不足之處，現(xiàn)研究使用多元復合聲治療，即將標準刺激聲（純音或窄帶噪聲）、TRT聲（自然聲或環(huán)境聲）和背景音樂聲有機地結(jié)合到一起，這種聲音會使患者聽起來悅耳、舒適、放松，容易接受，轉(zhuǎn)移患者對耳鳴的注意力，從而緩解耳鳴癥狀；并且治療周期短，共30 d（分為3個療程，每個療程10 d），患者容易堅持完成整個治療。除此之外，本實驗最大的特點是采用精細化純音聽閾測試和精細化耳鳴頻率匹配，檢測頻率可精確到1/24倍頻程，并將檢測出的耳鳴匹配頻率運用到多元復合聲中，治療的針對性更強，效果更好。

研究結(jié)果可見，耳鳴治療組的有效率為78.95%，耳鳴對照組的有效率僅為2.7%，二者相比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=44.94，P=0.000），說明多元復合聲治療持續(xù)性原發(fā)性耳鳴有效。耳鳴治療組中，治療前、治療10 d后、治療20 d后和治療30 d后的THI得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（F=219.22，P=0.000），且THI得分逐步減少，說明多元復合聲治療耳鳴的癥狀隨著療程而逐漸減輕。耳鳴對照組未進行干預(yù)，其中有1例耳鳴癥狀改善，考慮與耳鳴咨詢有關(guān)，對于輕度的耳鳴患者，單純耳鳴咨詢就可能有較好的效果。從正常對照組測試前后的THI平均得分均為0，可見，多元復合聲不會誘發(fā)耳鳴，無不良反應(yīng)，對人體無害，安全可靠。

目前耳鳴的發(fā)病機制和病理生理等尚不清楚，耳鳴時間的長短和感音神經(jīng)性耳聾的類型等因素對耳鳴聲治療的療效是否有影響，還不明確，仍需進一步研究。雖然大量文獻表明耳鳴聲治療方法有效[9-11]，但還沒有能優(yōu)化耳鳴聲治療特殊參數(shù)的統(tǒng)一標準，而且耳鳴治療效果受多種因素影響，不同文獻報道影響因素不盡相同，其中所述的試驗設(shè)計、用于耳鳴治療的聲音類型和用于評估療效的結(jié)果分析方法都不盡相同，故有待于進一步研究和探索。

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