楊莉君+馬紅波+李娟

[摘要] 目的 探討基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理對冠心病患者行冠狀動脈支架置入術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。 方法 選取2014年4月～2016年6月廣元市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科62例冠心病患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各31例。對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理。統(tǒng)計對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度、入院時及護理后左心室射血分數(shù)（LVEF）、抑郁評分（SDS）及焦慮評分（SAS）變化情況。 結(jié)果 護理后兩組LVEF較護理前增高，且研究組較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。護理后兩組SDS及SAS評分較護理前降低，且研究組較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組橈動脈痙攣率、血腫率、迷走神經(jīng)反射率、心律失常率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組護理總滿意度比較，研究組較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 冠心病患者行冠狀動脈支架置入術(shù)中采用基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理效果顯著，可有效促使患者術(shù)后心功能恢復(fù)，緩解其負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)；冠心??；冠狀動脈支架置入術(shù)；術(shù)后康復(fù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0177-04

[Abstract] Objective To explore the effect of quality nursing based on clinical pathways on the incidence of rehabilitation and complication after coronary artery stenting in patients with coronary heart disease. Methods From April 2014 to June 2016， 62 patients with coronary heart disease in the department of cardiology of Guangyuan Central Hospital were randomly divided into control group and study group， 31 cases in each group. The control group was treated by routine nursing， and the study group carried out quality nursing based on clinical path on the basis of routine nursing. The incidence of complications， nursing satisfaction， left ventricular ejection fraction （LVEF）， depression score （SDS） and anxiety score （SAS） at the time of admission and after care were compared. Results After treatment， the LVEF of the two groups increased significantly than before care， and the study group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the SDS and SAS scores of the two groups were lower than those before treatment， and the study group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P <0.05）. The rate of radial spasm， the hematoma， the vagal reflex and the arrhythmia in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The overall satisfaction of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Coronary heart disease patients underwent coronary stent implantation based on the clinical path of the quality of care is significant， it can effectively promote the recovery of cardiac function after surgery to relieve its negative emotions， reduce the incidence of complications and improve nursing satisfaction， it is worth promotingendprint

[Key words] Clinical pathways； Quality care intervention； Coronary heart disease； Coronary stenting； Postoperative rehabilitation； Complications

冠心病為臨床多發(fā)心血管疾病，丁建紅等[1]及左玉姣等[2]研究均指出，冠心病通常為冠狀動脈狹窄致使心肌供血不足所致，可引發(fā)一系列器質(zhì)性病變，對患者身心健康與生活質(zhì)量均造成了極大影響。冠狀動脈造影為冠心病臨床診斷金標準，并且隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)不斷提高，兩者在冠心病診療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果。但多數(shù)冠心病患者缺乏對疾病認知，因此冠狀動脈造影檢查及支架置入治療前通常伴有恐懼、焦慮等情緒，極易造成術(shù)中血壓與心率增高，影響臨床療效及預(yù)后。同時，有研究表明，冠狀動脈支架置入術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)中及術(shù)后均易引發(fā)心血管事件及其他并發(fā)癥，因此需于診療前實施有效護理干預(yù)[3-4]。優(yōu)質(zhì)護理為臨床常用護理模式，可為患者提供良好護理服務(wù)；同時，楊英珍[5]研究顯示，臨床路徑是一種標準化診療護理措施，包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學及整體護理和質(zhì)量持續(xù)改進，通過臨床路徑實施護理干預(yù)，可減少護理中疏忽及遺漏，并對工作流程起一定規(guī)范作用。但目前臨床關(guān)于基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理在冠心病中具體應(yīng)用價值的報道研究較少，為此，本研究選取廣元市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科62例冠心病患者進行分組研究，旨在探討基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理對其行冠狀動脈支架置入術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2016年6月我院心血管內(nèi)科62例冠心病患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各31例。研究組女15例，男16例；年齡46～73歲，平均（59.38±12.12）歲；疾病類型：心絞痛12例，無癥狀性心肌缺血2例，急性心肌梗死17例；病程0.4～11.8年，平均（6.09±3.44）年；心功能NYHA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級14例。對照組女13例，男18例；年齡44～76歲，平均（60.11±11.95）歲；疾病類型：心絞痛13例，無癥狀性心肌缺血3例，急性心肌梗死15例；病程0.2～12.2年，平均（6.20±3.69）年；心功能NYHA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級12例。兩組年齡、性別、疾病類型、病程、心功能NYHA分級等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學》[6]中冠心病臨床診斷標準；②患者知曉本研究干預(yù)方案，簽署同意書。排除標準：①并發(fā)肺、腎等重要臟器病變者；②并發(fā)惡性腫瘤疾病者；③并發(fā)語言溝通障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④既往有冠狀動脈血管疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理干預(yù)：①詳細向患者講解醫(yī)院情況，以通俗易懂的方式及語言告知患者冠狀動脈造影檢查和支架置入術(shù)治療過程及基本知識、相關(guān)注意事項等，緩解患者焦慮、恐懼等情緒；②檢查及治療過程中協(xié)助患者選取正確體位，避免患者亂動影響造影檢查及支架置入治療順利進行，同時嚴密監(jiān)測患者臨床癥狀及生命體征變化情況，出現(xiàn)異常后立即告知醫(yī)師并迅速采取對應(yīng)處理措施；③術(shù)后告知患者日常飲食應(yīng)以清淡易消化食物為主，并多飲水，促進體內(nèi)造影劑排出，同時術(shù)后1 d內(nèi)禁止患者術(shù)側(cè)上肢活動，防止觸碰傷口引發(fā)感染。

1.3.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理。

1.3.2.1成立護理小組 挑選臨床經(jīng)驗豐富的護理人員成立干預(yù)小組，并對其進行臨床路徑及優(yōu)質(zhì)護理基本內(nèi)容、方法等培訓(xùn)。

1.3.2.2制訂護理內(nèi)容 結(jié)合臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)及冠狀動脈造影檢查、支架置入術(shù)流程等確定護理內(nèi)容，包括，①知識宣教：告知患者冠狀動脈造影檢查與支架置入術(shù)重要性及必要性、術(shù)后可能會發(fā)生的不良反應(yīng)、檢查與手術(shù)治療中配合技巧等，并以熱情態(tài)度與患者溝通交流，引導(dǎo)患者訴說主觀不良情緒，對其進行及時疏導(dǎo)。②核對信息：檢查患者心電圖、出凝血時間、心肌酶、腎功能、尿常規(guī)等檢查結(jié)果，進一步核實患者有無過敏史等。③檢查及術(shù)中配合醫(yī)師操作等。④術(shù)后干預(yù)：患者返回病房后及時進行吸氧、心電監(jiān)護等干預(yù)，定時檢測脈搏血壓、查看穿刺部位有無血腫或出血等；遵從醫(yī)囑給予患者抗感染、抗血小板及抗凝等藥物。

1.3.2.3實施護理內(nèi)容 依據(jù)小組責任包干制、責任到患者工作模式，參照護理人員臨床經(jīng)驗、學歷等不同而管理不同護理級別、不同病情患者，并于護理期間向患者及家屬發(fā)放護理管理告知單，實施護理干預(yù)后及時記錄所遇問題，并告知護士長與主治醫(yī)師，商討后制訂對應(yīng)處理措施，確保護理方案具有針對性及有效性。

1.3.2.4監(jiān)督、反饋、改進護理內(nèi)容 護士長定時對護理工作進行考核與評價，并提出修改意見，對護理干預(yù)予以持續(xù)改進

1.3.2.5效果評價 定時挑選患者對護理人員工作質(zhì)量進行評價。

1.4 觀察指標

①入院時及護理后通過心臟彩超檢測兩組左心室射血分數(shù)（LVEF）。②入院時及護理后統(tǒng)計對比兩組抑郁及焦慮評分，抑郁評分依據(jù)抑郁自評量表（SDS）予以評估：重度抑郁：≥73分，中度抑郁：63～72分，輕度抑郁：53～62分；焦慮評分依據(jù)焦慮自評量表（SAS）予以評估：重度焦慮：≥70分，中度焦慮：60～69分，輕度焦慮：50～59分[7]。③統(tǒng)計對比兩組并發(fā)癥（橈動脈痙攣率、血腫率、迷走神經(jīng)反射率、心律失常率）發(fā)生率。④統(tǒng)計對比兩組護理滿意度：自制護理滿意度調(diào)查統(tǒng)計表，由患者對護理質(zhì)量、護理態(tài)度予以評估，分值范圍為0～100分，≥90分計非常滿意，80～89分計滿意，70～79分計基本滿意，不足70分計不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。endprint

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后LVEF比較

護理前兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），護理后兩組LVEF較護理前增高，且研究組較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組護理前后SDS及SAS評分比較

護理前兩組SDS及SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），護理后兩組SDS及SAS評分較護理前降低，且研究組較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組橈動脈痙攣率、血腫率、迷走神經(jīng)反射率、心律失常率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組護理總滿意度（90.32%）較對照組（64.52%）高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

冠心病為心血管內(nèi)科常見疾病，大量研究均指出，經(jīng)皮冠狀動脈介入診療為臨床救治冠心病患者的重要措施，其主要包括冠狀動脈造影術(shù)及冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)等，具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢[8-9]。但該診療措施具有一定侵襲性，且疾病易引發(fā)相關(guān)器質(zhì)性病變，增加患者不適感，此類因素均導(dǎo)致患者術(shù)前伴有一定負性情緒，因此需于圍術(shù)期實施對應(yīng)護理干預(yù)。

研究表明，常規(guī)護理模式中，護理人員多處于被動工作狀態(tài)，護理積極性較低，因此較難為患者提供有效的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[10-11]。同時，患者學歷層次、職業(yè)類型不同，因此對健康知識理解接受能力存在一定差異，而傳統(tǒng)護理干預(yù)中，護理人員通常僅根據(jù)冠狀動脈造影及支架置入術(shù)基本知識進行健康宣教等干預(yù)，導(dǎo)致常規(guī)護理較難取得良好效果[12-13]。原衛(wèi)生部于2010年開展的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”目的在于全面提高臨床護理工作，改善護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者、政府、社會滿意。而臨床路徑是臨床改善護理工作質(zhì)量的重要措施，聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護理可強化基礎(chǔ)護理工作，促進優(yōu)質(zhì)護理落實。本研究中，研究組LVEF、SDS及SAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，表明基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理可更有效改善接受冠狀動脈支架置入術(shù)治療的冠心病患者心理狀態(tài)，促使其心功能及早恢復(fù)，且利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。錢思蘭等[14]研究顯示，基于臨床路徑開展優(yōu)質(zhì)護理，可參照患者自理能力將其分為完全自理、部分依賴、全部依賴三個級別，為其提供不同的護理服務(wù)，不僅能落實基礎(chǔ)護理，且利于減少病房陪護，滿足國家衛(wèi)生和計劃生育委員會所提出的“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”這一主題的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動要求。而通過小組包干責任制，可確保責任護理人員根據(jù)臨床路徑表為患者提供對應(yīng)護理服務(wù)，可體現(xiàn)責任制整體護理理念[15-17]。

另從本研究可知，研究組護理滿意度較高，表明該護理干預(yù)方案對改善患者護理滿意度具有一定積極意義，利于樹立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)形象。分析其主要原因在于臨床路徑對患者病情觀察等內(nèi)容進行了標準化及規(guī)范化護理，要求護理人員根據(jù)臨床路徑內(nèi)容落實分級護理工作，認真學習如何動態(tài)觀察患者病情變化，促使護理人員由機械性、被動性遵從醫(yī)囑執(zhí)行護理工作轉(zhuǎn)為預(yù)見性、計劃性、主動性護理，利于培養(yǎng)、提高護理人員獨立分析及解決問題的能力，以此改善護理質(zhì)量，提高患者對護理工作認可程度。同時，基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理通過實施責任制分組護理，要求患者自住院至出院均由固定人員實施護理，明顯提高了護理人員緊迫感及責任感，利于其更全面了解患者病情，及時明確患者病情變化情況，并迅速采取對應(yīng)處理措施，可有效保證患者安全[18-20]。

綜上所述，冠心病患者行冠狀動脈支架置入術(shù)中采用基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護理效果顯著，可有效促使患者術(shù)后心功能恢復(fù)，緩解其負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度。

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（收稿日期：2017-09-19 本文編輯：張秀平）endprint