黃雅玲+王洪穎

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲引導下動靜脈內(nèi)瘺穿刺對血管條件欠佳的血管患者的影響。 方法 便利選取2016年6—12月廈門大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心符合納入標準的40例患者為研究對象，進行隨機分組，將患者分為超聲引導下穿刺組（A組，20例）和非超聲引導下穿刺組（B組，20例），觀察患者的穿刺成功率、血腫發(fā)生率以及6個月后是否出現(xiàn)血管并發(fā)癥情況。結果 隨機分組后兩組間患者的年齡、性別及透析齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組患者第1針穿刺成功率為100%，B組為45%；A組首次穿刺時出現(xiàn)血腫的概率為0%，B組為70%；6個月時A組中出現(xiàn)血管并發(fā)癥的有3例（15%），B組則為100%。結論 在血管條件較差的血液透析患者中，通過彩色多普勒超聲引導下進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，能增加穿刺的成功率，減少血腫發(fā)生以及遠期血管并發(fā)癥。

[關鍵詞] 彩色多普勒超聲；動靜脈內(nèi)瘺穿刺；血液透析

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0027-03

[Abstract] Objective To study the effect of color Doppler ultrasound-guided internal arteriovenous fistula on the blood vessel patients in bad condition. Methods 40 cases of patients in the Hemodialysis Center in our hospital from June to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 20 cases in each， the group A adopted the ultrasound-guided puncture and the group B adopted the non-ultrasound-guided puncture， and the puncture successful rate， incidence rate of hematoma and whether the blood vessel complications occurred or not after six months of patients were observed. Results The differences in the age， gender and hemodialysis age between the two groups after random grouping were not statistically significant， and the successful rate of first-needle puncture in the group A and in the group B was respectively 100% and 45%（P>0.05）， and the occurrence probability of hematoma in the group A and in the group B was respectively 0% and 70%， and there were 3 cases with blood vessel complications in the group A （15%）in 6 months， and the probability in the group B was 100%. Conclusion The color Doppler ultrasound-guided arteriovenous fistula puncture in hemodialysis patients in the bad condition of blood vessel can increase the puncture successful rate and reduce the occurrence of hematoma and long-term blood vessel complications.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Arteriovenous fistula puncture； Hemodialysis

血液透析腎臟替代治療方式之一，其作用包括清除體內(nèi)過多的水分、代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，是急性腎損傷或慢性腎衰竭患者維持生命的重要方法。首要條件是建立良好的血管通路，才能保證血透順利進行。因此理想的血管通路應為充足的血流量、穿刺方便、并發(fā)癥少等。2016年6—12月對該院血透中心40例患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者血管條件較差，穿刺難度增加，第1針穿刺成功率低下，因此針對以上問題將患者隨機分為超聲引導下動靜脈內(nèi)瘺穿刺組及常規(guī)穿刺組進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利收集廈門大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心血管條件較差的維持性血液透析患者40例，均為橈動脈-頭靜脈吻合瘺，透析齡12～48個月，患者每周透析3次，4 h/次。其中女性16例，男性24例，年齡28～77歲，平均（63.3±15.2）歲。納入標準：血管條件較差（如血管硬化、內(nèi)瘺發(fā)育欠佳等）；排除標準：一般狀況欠佳不能配合者（如極度虛弱、呼吸困難、神志不清等），已出現(xiàn)血管并發(fā)癥（如血管瘤樣擴張、血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞等）。

1.2 方法

通過簡單隨機分組方法，將患者分為超聲引導下穿刺組（A組）及非超聲引導下穿刺組（B組）。A組首先通過便攜式LOGIQbookxp彩色多普勒超聲診斷儀探測患者的血管情況進行評估，觀察指標包括血管內(nèi)徑、血管壁、血流量及方向等，再根據(jù)患者的血管特點制定穿刺方案，選取血管內(nèi)皮情況良好且血流量豐富（>600 mL/min）的穿刺點進行穿刺；B組則是通過觸診血管，選擇走形相對較直且有彈性的血管進行穿刺。穿刺人員均為高年資內(nèi)瘺管理小組成員，穿刺時都盡量避開關節(jié)及靜脈瓣。endprint

穿刺方法包括以下3種：①繩梯式：在血管上確定3～5個等距離穿刺點（間距約1.5～2.0 cm），每次順序穿刺，該方法對內(nèi)瘺的長度要求甚高，適合血管細而長的患者；②扣眼式：每次穿刺的部位、角度、方向均一致，如此重復，待皮下隧道形成后改為鈍針穿刺，該方法適用于血管粗而直的患者；③區(qū)域式：一定的區(qū)域內(nèi)反復穿刺形成擴張，每次穿刺點輪流更換，后逐漸擴大區(qū)域范圍，該方式主要用于血管不明顯的患者。

1.3 觀察指標

動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率、血腫發(fā)生率及遠期血管并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

應用Graphpad Prism 6統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

A組及B組最終各納入20例患者，每組均有血管硬化15例，內(nèi)瘺發(fā)育欠佳5例。A組男性12例，女性8例，平均年齡（61±14.5）歲，透析齡（30.9±9.9）個月；B組男性12例，女性8例，平均年齡（65.5±16.3）歲，透析齡（34.6±13.3）個月，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 第1針穿刺成功率

A組為100%（20/20），B組為45%（9/20）；A組穿刺成功后并制定了穿刺計劃：繩梯式穿刺（7例），扣眼式穿刺（8例），區(qū)域式穿刺（5例），B組均為區(qū)域式穿刺，見表1。

2.3 首次穿刺時出現(xiàn)血腫的概率

A組為0%（0/20），B組為70%（14/20），但隨著透析次數(shù)增加，血腫的發(fā)生逐漸降低，6個月時A組的血腫發(fā)生率仍為0%（0/20），B組為15%（3/20），見表2。

2.4 動靜脈內(nèi)痰血期并發(fā)癥

6個月后，A組中無血管并發(fā)癥17例（85%），橈動脈硬化加劇2例（10%），血管狹窄1例（5%）；B組患者均出現(xiàn)了遠期并發(fā)癥，其中血管狹窄10例（50%），血管瘤樣擴張4例（20%），橈動脈硬化加劇4例（20%），內(nèi)瘺閉塞1例（5%），改為長期管透析1例（5%）；兩組中血管狹窄患者后期均行血管擴張術，內(nèi)瘺閉塞患者行內(nèi)瘺重建術，見表3。

3 討論

對慢性腎衰患者而言，良好的血管功能是維持血液透析成功的關鍵。但血管通路功能障礙是血透患者住院的重要原因之一，約占20%[1]。血透過程中，重復穿刺在所難免，因此會造成血管壁機械性損傷。損傷后修復可能引起一系列生理反應，包括白細胞浸潤、血栓形成、血管細胞凋亡或增殖等[2-3]。多項研究均證實這些生理反應對血管重塑和發(fā)展起至關重要的作用[2-5]。因此在血透后期，患者的血管條件逐漸變差，致使動靜脈瘺穿刺難度增加。若在彩色多普勒超聲引導下進行穿刺，可能增加穿刺成功率，查閱國內(nèi)外文獻，未發(fā)現(xiàn)相關報道，故該中心為第一家進行該研究的單位。A組在超聲介導下進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，可以首先評估患者血管壁條件情況，包括血管內(nèi)徑、血管壁、血流量及方向等指標，然后根據(jù)個體特點制定相應的穿刺方法，常規(guī)穿刺方法包括繩梯式、扣眼式以及區(qū)域穿刺法。結果顯超聲引導下動靜脈瘺穿刺成功率明顯增加，由45%增加至100%，而且血腫發(fā)生率由70%下降至0%。由于血管壁在短期內(nèi)反復被穿刺，局部呈現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，在動脈血流的沖擊作用下，血管壁向外膨出形成血管瘤。多項研究顯示，血管瘤形成是區(qū)域式穿刺技術的常見并發(fā)癥，穿刺部位血管擴張有利有弊，管腔擴大使穿刺更加容易，但不合理的管腔直徑可能導致血管瘤形成并需要外科矯正手術，與其他穿刺方法相比，區(qū)域式穿刺出現(xiàn)血管瘤的概率可高達90%[6-8]。由于B組在無超聲引導下穿刺經(jīng)常穿刺失敗，故最終所有患者均為區(qū)域式穿刺，因此在觀察6個月后，B組患者出現(xiàn)血管瘤樣擴張的比例較A組明顯增加（分別為20%和0%）。在血液透析過程中血流動力學突然改變，血管壓力明顯增加，除了會引起血管擴張外，亦有可能導致受損的內(nèi)皮血栓形成，進而造成血管狹窄、硬化等[9-10]。責任護士根據(jù)不同的血管條件制定不同穿刺方法，可避免不必要的并發(fā)癥，該中心研究證實A組患者的遠期并發(fā)癥明顯少于B組，僅有2例患者出現(xiàn)動脈硬化加劇，1例患者血管狹窄。

綜上所述，由于血透后期患者血管條件較差，穿刺困難，若責任護士利用彩色多普勒超聲可以更好的了解每位血透患者的血管情況，從而根據(jù)不同的血管條件制定合理的穿刺計劃，該方式能大大提高穿刺成功率，減少遠期并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣，但由于該中心入組人數(shù)較少，研究時間短，因此需進一步擴大樣本量、延長觀察時間，以證明該模式的利與弊。

[參考文獻]

[1] United States Renal Data System. 2002 Annual Data Report. Bethesda，National Institutes of Health[J].National Institute of Diabetes and DigestiveDiseases， 2002.

[2] Hsiao JF， Chou HH， Hsu LA， et al. Vascular changes at the puncture segments of arteriovenous fistula for hemodialysis access[J].J VascSurg， 2010， 52（3）： 669-673.

[3] Remuzzi A， Bozzetto M. Biological and physical factors involved in the maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Cardiovasc Eng Technol， 2017.endprint

[4] Simone S， Loverre A， Cariello M， et al. Arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients is characterized by an increased adventitial fibrosis[J].J Nephrol， 2014， 27（5）： 555-562.

[5] Wong CY， Rothuizen TC， de Vries MR， et al. Elastin is a key regulator of outward remodeling in arteriovenous fistulas[J]. Eur J VascEndovascSurg， 2015， 49（4）： 480-486.

[6] Al-Thani H， El-Menyar A， Al-Thani N， et al. Characte- ristics， management， and outcomes of surgically treated arteriovenous fistula aneurysm in patients on regular hemodialysis[J].Ann VascSurg， 2017（41）：46-55.

[7] Serra R，Butrico L，Grande R，et al.Venous aneurysm complica ting arteriovenous fistula access and matrix metalloprote inases[J].Open Med （Wars）， 2015， 10（1）： 519-522.

[8] Wong B， Munner M， Wiebe N， et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis： a systematic review[J].Am J Kidney Dis， 2014， 64（9）： 918-936.

[9] Sedov VM， Alferov SV， Karpov SA， et al. Hemodynamic abnormalities in different kind of arteriovenous access for hemodialysis[J].Vestnik khi rurg II Grekova，2013，172（4）：44-48.

[10] Momeni A，Mardani S，Kabiri M，et al. Comparison of comp lications of arteriovenous fistula with permanent catheter in hemodialysis patients： a six-month follow-up[J].Adv Biomed Res， 2017（6）：106.

（收稿日期：2017-09-19）endprint