遼陽石化總醫(yī)院放射科(遼寧 遼陽 111003)

白秀艷 方 曉 肖明霞 王 娜 張 喆 孫 晶 王彩杰 楊 帆 申 林

矢狀竇旁是顱內(nèi)腦膜瘤最常見的發(fā)生部位之一，腫瘤易浸潤、侵犯矢狀竇，導(dǎo)致其手術(shù)難度與復(fù)發(fā)率較高[1]。矢狀竇旁腦膜瘤手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤與靜脈竇的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及術(shù)中妥善處置受累的靜脈竇并保證腫瘤切除程度，這也是影響患者預(yù)后的重要因素[2]。3D-SPACE序列是一種三維雙翻轉(zhuǎn)快速自旋回波成像技術(shù)，采用不同的縱向弛豫時間進行信號反轉(zhuǎn)，可同時選擇性地對兩種組織進行抑制進而提高特定組織間的對比度[3]。目前，3D-SPACE已在關(guān)節(jié)滑膜、腦血管及直腸癌成像等臨床應(yīng)用并取得良好效果[4-6]，然而其在矢狀竇旁腦膜瘤中應(yīng)用的報道罕見。本研究將3D SPACE應(yīng)用于矢狀竇旁腦膜瘤診斷中，觀察其對腫瘤分型與瘤體、靜脈竇受累及側(cè)支血管的顯示情況，并與CE-MRV及手術(shù)結(jié)果進行對比，探討其在矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料收集我院2014年8月至2017年7月經(jīng)手術(shù)病理證實的矢狀竇旁腦膜瘤患者35例，其中女16例，男19例，年齡23～67歲，平均(48.5±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合矢狀竇旁腦膜瘤診斷且原發(fā)者、MRI影像與手術(shù)病理等資料完整、術(shù)前未行任何治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)竇旁腦膜瘤或合并顱內(nèi)其他腫瘤者、MRI影像與手術(shù)病理等資料不完整。

1.2 檢查方法及圖像處理采用1.5T Siemens Trio TIM掃描儀，8通道頭顱線圈。所有患者均行T1WI、T2WI、3D SPACE T1WI及CE-MRV掃描。掃描參數(shù)如下，T1WI：TE 8-13ms、TR 380-410ms；T2WI：TE 110-120ms、TR 4400-4500 ms；T2WI脂肪抑制，層厚5mm、層間距1mm；3D SPACE T1WI：TE 20-25ms、TR 480-510ms、激勵次數(shù)2、矩陣256×256、層厚0.8mm；CE-MRV：經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA(0.1mmol/Kg)，采用團注試驗法測定顱內(nèi)靜脈對比劑峰值及濃度時間，TE 1.0-1.5ms、TR 2.5-3.8ms、激勵次數(shù)1、矩陣256×256、層厚0.8mm。掃描后數(shù)據(jù)傳輸至Syngo MMWP工作站，進行最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后處理，以病灶區(qū)為中心多方位、多角度觀察瘤體及其與鄰近靜脈竇之間的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)靜脈等，并記錄靜脈竇受累及側(cè)枝循環(huán)顯示情況。

1.3 圖像質(zhì)量評分對每例8段靜脈竇(包括上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、竇匯、枕竇及海綿竇)的圖像質(zhì)量(可視性)進行評估。由兩名放射科副主任醫(yī)師分析CE-MRV及3D SPACE序列圖像質(zhì)量并計分，4分：圖像清晰無偽影，靜脈竇全部可見并能清晰顯示腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系；3分：圖像偽影較輕，大部分靜脈竇可見，不影響腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系的評估；2分：圖像偽影較重，部分靜脈竇可見，影響腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系的評估；1分：圖像偽影十分嚴(yán)重導(dǎo)致靜脈竇無法評估。

1.4 矢狀竇旁腦膜瘤分型及瘤周側(cè)支循環(huán)判斷兩名放射科副主任醫(yī)師對矢狀竇旁腦膜瘤進行術(shù)前分型，分型依據(jù)姜寶東等報道[7]：Ⅰ型：相鄰靜脈竇正?；蚵允軌骸⒆兗?，竇腔通暢；Ⅱ型：瘤體與相鄰靜脈竇竇壁粘連、侵犯竇壁，竇腔尚通暢；Ⅲ型：瘤體侵入靜脈竇或跨越生長，靜脈竇局部閉塞同時側(cè)支循環(huán)建立。側(cè)支循環(huán)建立判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：瘤體周圍、矢狀竇受累段周圍存在代償靜脈迂曲環(huán)繞，見端吻合；在正常的解剖結(jié)構(gòu)下引流靜脈略增粗迂曲；存在板障靜脈引流等。兩名醫(yī)師存在分歧時，經(jīng)討論后得出統(tǒng)一意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件，兩醫(yī)師對圖像質(zhì)量評價的結(jié)果采用一致性Kappa檢驗；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CE-MRV與3D-SPACE對矢狀竇旁腦膜瘤分型的敏感度、特異度等及對側(cè)支循環(huán)的正確顯示率；診斷準(zhǔn)確性比較采用MeNemar檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3D SPACE與CE-MRV對矢狀竇的顯示情況及整體圖像質(zhì)量35例患者均順利完成檢查，13例腦膜瘤位于矢狀竇前三分之一段，22例位于矢狀竇中后三分之一段，腫瘤最大徑2.1～9.7cm，平均(4.3±2.9)cm。所獲得3D SPACE與CE-MRV圖像整體質(zhì)量得分均在診斷范圍，在280段靜脈竇中，兩醫(yī)師對3D SPACE與CEMRV顯示靜脈竇圖像質(zhì)量評價的Kappa值分別為0.90、0.86(P均＜0.05)，具有較高的一致性。然而，在5例患者中CE-MRV由于造影劑注射后掃描延遲時機導(dǎo)致動脈結(jié)構(gòu)顯示過于增強與靜脈重疊，結(jié)合MIP等后處理未嚴(yán)重妨礙靜脈及瘤體的顯示及解剖學(xué)評價。

2.2 CE-MRV對矢狀竇旁腦膜瘤分型與手術(shù)結(jié)果的比較以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CE-MRV對矢狀竇旁腦膜瘤分型的總準(zhǔn)確率為80.0%(28/35)，CE-MRV誤判的7例矢狀竇旁腦膜瘤分型在Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型均有出現(xiàn)，其中85.7%(6/7)出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ型，表1。

2.3 3D SPACE對矢狀竇旁腦膜瘤分型與手術(shù)結(jié)果的比較以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D SPACE對矢狀竇旁腦膜瘤分型的總準(zhǔn)確率為91.4%(32/35)，3D SPACE誤判的3例矢狀竇旁腦膜瘤分型出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ型，分別為2例、1例，表2。

2.4 CE-MRV與3D SPACE診斷效能及側(cè)支循環(huán)顯示的比較CEMRV對矢狀竇旁腦膜瘤正確分型為28例、誤判7例，3D SPACE正確分型32例、誤判3例，經(jīng)配對設(shè)計McNemar檢驗，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究中，21例手術(shù)結(jié)果證實腫瘤周圍存在側(cè)支血管或相關(guān)靜脈改變，與手術(shù)結(jié)果對比，CE-MRV與3D SPACE的正確顯示率分別為80.6%、82.5%(P＞0.05)，見表3。主要表現(xiàn)如下：腫瘤阻塞段見皮層靜脈增粗并端端吻合、阻塞段見粗大皮層靜脈、大腦鐮組靜脈擴張引流、腦膜中靜脈擴張及板障靜脈及頭皮靜脈擴張。

3 討 論

矢狀竇旁腦膜瘤解剖部位特殊，具有毗鄰矢狀竇及大腦皮層、血供豐富、易侵犯矢狀竇等特點，外科手術(shù)難度較大且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9-10]。術(shù)前準(zhǔn)確影像學(xué)評估，包括明確腫瘤部位、矢狀竇侵犯情況、瘤周側(cè)支循環(huán)及引流靜脈等對于矢狀竇旁腦膜瘤手術(shù)方案制定、減少并發(fā)癥并獲得良好預(yù)后至關(guān)重要。

磁共振靜脈成像是目前診斷靜脈系統(tǒng)疾病常用的影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、多序列及多方位成像等優(yōu)點。顱腦MRV技術(shù)主要包括二維/三維時間飛躍法(Two/three dimension time of fly,2/3D TOF)、三維相位對比法(Three dimension phase contrast,3D PC)及CE-MRV，不同成像技術(shù)均存在著一定局限性[11]：PC的局限性在于梯度缺陷、渦流及精確選擇速度編碼等導(dǎo)致圖像質(zhì)量變差；TOF由于緩慢流動的質(zhì)子和平行于成像平面的質(zhì)子流而易引起信號丟失；CE-MRV對于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病如狹窄、血栓等的診斷具有較好的準(zhǔn)確性，但是掃描時間、對比劑過敏及肝腎功能不全限制了其應(yīng)用。3D-SPACE通過一次激發(fā)采集若干回波，可獲得較高空間分辨率的三維薄層圖像，具有回聚脈沖小角度、SAR低及信號曲線平穩(wěn)等優(yōu)點[12-13]，但是，3D-SPACE在矢狀竇旁腦膜瘤中的應(yīng)用報道罕見。

表1 CE-MRV對矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前分型與手術(shù)結(jié)果的比較（n=35）

表2 3D SPACE對矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前分型與手術(shù)結(jié)果的比較（n=35）

表3 CE-MRV與3D SPACE對腫瘤相關(guān)靜脈及側(cè)支循環(huán)顯示情況（n=21）

圖1-3 A患者的冠狀位CE-MRV、冠狀位及矢狀位3D-Space-T1WI。圖1-3顯示：左頂部矢狀竇旁腦膜瘤侵犯竇壁，阻塞竇腔，周圍可見側(cè)支循環(huán)。圖4-6 B患者的矢狀位CE-MRV、冠狀位及矢狀位3D-Space-T1WI。圖4-6顯示：右頂部腫瘤侵犯竇壁突入竇腔、竇腔局部不連續(xù)，周圍側(cè)支循環(huán)。

首先，本研究對3D-SPACE與CE-MRV的圖像質(zhì)量進行分析，結(jié)果顯示兩種方法對于靜脈竇的顯示均滿足診斷要求。但是，在CEMRV中5例由于對比劑注射掃描時機問題導(dǎo)致部分動脈顯影增強，對靜脈及靜脈竇的顯示造成干擾，通過多方位MIP等詳細觀察并未影響診斷。在矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前分型方面，CE-MRV與3DSPACE的總準(zhǔn)確率分別為80.0%、91.4%，3D-SPACE的總準(zhǔn)確率高于CE-MRV(P＜0.05)，在各分型中3D-SPACE的靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值也均大于或等于CE-MRV，原因可能在于3D-SPACE采用不同的T1時間行信號反轉(zhuǎn)，提高了腦膜瘤及臨近靜脈竇的對比，使竇腔的顯示更清晰。3DSPACE圖像具有較高分辨率，顯示瘤體與靜脈竇的關(guān)系更為全面、清晰。同時，3D掃描能夠減少容積效應(yīng)，更加利于靜脈竇細微結(jié)構(gòu)顯示，使診斷及分型準(zhǔn)確率有所提高。3D-SPACE與CE-MRV誤判的病例主要存在于Ⅱ、Ⅲ型，而后者多于前者，Ⅰ型矢狀竇旁腦膜瘤是腫瘤未侵犯靜脈竇，Ⅱ、Ⅲ型分別是腫瘤侵犯竇壁及使管腔部分或全部阻塞，因此Ⅰ型的準(zhǔn)確率均高于Ⅱ、Ⅲ型。通過3D不同斷面連續(xù)觀察靜脈竇腔內(nèi)的信號，3D-SPACE能夠更為準(zhǔn)確的判定矢狀竇壁及腔內(nèi)受累情況。在顯示腫瘤周圍靜脈及側(cè)支循環(huán)情況方面，CE-MRV、3D-SPACE與術(shù)中觀察到的代償擴張、吻合及引流靜脈結(jié)果大部分相符合，二者顯示瘤周側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確率均在80%以上，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。查云飛等研究表明[14]，3DCE-MRV對于上矢狀竇旁腦膜瘤相關(guān)靜脈及側(cè)支靜脈的總體顯示率為78.26%，這與本研究中CE-MRV對矢狀竇旁腦膜瘤側(cè)枝循環(huán)情況的正確顯示率相似，原因可能在于CE-MRV受掃描延遲時間、分辨率等因素影響導(dǎo)致一些細小引流、吻合靜脈(如皮層靜脈及閉塞端淺靜脈繞行端端吻合)等顯示欠清。3D-SPACE的正確顯示率略高于CE-MRV，但是仍低于文獻報道DSA對于矢狀竇旁腦膜瘤側(cè)支循環(huán)的總體顯示率(97.83%)，這或許與影像檢查方式及納入患者差異有關(guān)。

總之，3D-SPACE能夠提高對矢狀竇旁腦膜瘤分型的診斷能力且較清晰顯示側(cè)支循環(huán)情況，對于矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評估、制定合理治療方案并獲得良好預(yù)后具有重要價值。本研究不足之處在于納入樣本數(shù)量較少、術(shù)后未行長期隨訪，未來應(yīng)擴大樣本量并延長隨訪時間深入研究。

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