劉文霞，王 勝，馬 毅 綜述 曹軍平 審校

急性心肌梗死，屬于一種心肌壞死型疾病，主要由于冠狀動脈急性或持續(xù)性缺氧所引發(fā)，而急性下壁心肌梗死是其中一種病癥類型，主要引發(fā)原因?yàn)橛夜跔顒用}(coronary artery，RCA)與左回旋支(left circumflex artery，LCX)閉塞。在心肌梗死病癥中，急性下壁心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)50%，屬于臨床常見類型的心肌梗死病例，80%的致病血管是基于RCA病變引發(fā)，20%是基于LCX病變引發(fā)，僅有極小部分患者是基于包繞心尖部的前降支(anterior descending artery，LAD)病變所引發(fā)[1]。其中，RCA與LCX血管閉塞所引發(fā)的急性下壁心肌梗死患者，在其體表心電圖中均可引發(fā)局部或是全部下壁梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段的升高，或是引起其他臨近導(dǎo)聯(lián)ST段的不同變化[2]。對心肌梗死的犯罪血管進(jìn)行定位能夠明確發(fā)病部位，從而給予針對性的治療，現(xiàn)代臨床中主要將以上導(dǎo)聯(lián)的ST段改變情況與不同導(dǎo)聯(lián)ST段轉(zhuǎn)變的組合等作為依據(jù)進(jìn)行犯罪血管定位，此類指標(biāo)具有著一定的敏感性與特異性。本文對近年來關(guān)于急性下壁心肌梗死病癥、犯罪血管體表心電圖定位等相關(guān)研究資料進(jìn)行查閱與分析，并將其進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制與臨床診斷研究

1.1 發(fā)病機(jī)制 曹正雨等[3]提出，急性心肌梗死是一種心肌壞死病癥，患者多會在出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛后到醫(yī)院進(jìn)行檢查與治療，發(fā)病時疼痛病癥表現(xiàn)具有持續(xù)性特點(diǎn)，但多數(shù)患者在休息之后或是給予對癥藥物治療后能夠得到緩解[3]。急性梗死發(fā)病后可出現(xiàn)進(jìn)行新心電圖改變等從而引發(fā)休克、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。就此病癥的發(fā)病機(jī)制問題而言，Jones等[4]在其研究中有提出，心肌梗死可由多種因素引發(fā)，例如，高強(qiáng)度的勞動或是體育鍛煉，在高強(qiáng)度的體力運(yùn)動時，患者的心臟可能會出現(xiàn)不能夠承受壓力的情況，從而導(dǎo)致心肌需氧突然增加，促使其比較容易引發(fā)急性心肌梗死。有研究認(rèn)為，暴飲暴食、寒冷刺激、過度飲酒與吸煙等均屬于急性心肌梗死的誘發(fā)因素，其中，暴飲暴食會導(dǎo)致大量高脂肪高熱量的食物進(jìn)入到人體內(nèi)，導(dǎo)致血脂濃度在短時間內(nèi)升高，致使血液黏稠度上升，在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，最終引發(fā)急性心肌梗死；寒冷刺激主要是作用在冠心病患者群體中，冠心病患者在突然受到寒冷刺激后，可進(jìn)一步增加心肌梗死發(fā)病可能性[5]。

1.2 臨床診斷 急性心肌梗死的臨床診斷需要將多項(xiàng)檢查結(jié)果以及患者的臨床表現(xiàn)作為依據(jù)，針對此問題，安沅[6]指出，針對疑似急性心肌梗死患者，需要緊急給予實(shí)驗(yàn)室檢查，其中心電圖可作為主要檢查項(xiàng)目，借助于心電圖檢測，能夠觀察急性心肌梗死患者會出現(xiàn)特征性改變?yōu)槿鲁霈F(xiàn)的Q波與ST段升高以及ST-T的動態(tài)變化，而此項(xiàng)指標(biāo)是明確診斷急性心肌梗死的主要參考。有學(xué)者提出，除常規(guī)心電圖檢查之外，心肌壞死血清生物標(biāo)志物、心肌壞死血清生物標(biāo)志物檢查也均屬于急性心肌梗死病癥的主要檢查項(xiàng)目，其中，肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白升高作為急性心肌梗死的主要指標(biāo)存在，能夠在心肌梗死發(fā)病后的3～6 h開始逐漸升高，肌酸激酶同工酶會在3～4 d之內(nèi)逐漸恢復(fù)正常[7]。文獻(xiàn)[8]提出，當(dāng)前比較常見的是參考第三次心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)制對急性心肌梗死做出診斷，同時在對患者進(jìn)行診斷期間還需要協(xié)助判斷是否合并右室梗死便于做出更具有診斷性的治療方案。

2 致病血管體表心電圖定位研究

2.1 RCA與LCX解剖

2.1.1 RCA解剖 王江洪等[9]在相關(guān)研究中指出，RCA最早在升主動脈右前側(cè)的右冠竇、縱向三等份中的三分之一部分，同留在肺動脈起始部位與由心耳之間，隨著冠狀溝逐漸向右下方向移動，經(jīng)過心右緣，發(fā)出銳緣支動脈，最終到心臟隔面后室間溝與房室溝的交叉點(diǎn)上，其中90%左右的概率會在最后發(fā)出后降支(posterior descending branch，PDA)與左室后支(posterior branch of left ventricle，PLA)[9]。RCA的分支包括了右房支、右室前支、右緣支等。潘月等[10]認(rèn)為，PLA的發(fā)育狀況是評估左右冠狀動脈的核心參考，結(jié)合室間隔與左室隔面部分經(jīng)由何種冠脈供血，可細(xì)化為右冠狀動脈優(yōu)勢、左回旋支優(yōu)勢、均衡三種類型。RCA正常情況下會處于右房、右室前臂上、右室側(cè)壁等部位。文獻(xiàn)[11]認(rèn)為，RCA開口到第一個較大右室支動脈發(fā)出部位為近段，第一個較大右室支動脈部位為RCA的遠(yuǎn)段。

2.1.2 LCX解剖 Cristina等[12]研究提出，LCX趨于直角起點(diǎn)處于左主干，隨左房室溝向左方向移動，后在經(jīng)由左室鈍角緣時發(fā)出鈍緣支分支，后由前向后繞行，最終到達(dá)心臟的隔面?；A(chǔ)分支包括鈍緣支、左室前支、左室后支等。LCX的長度與管徑對RCA的優(yōu)勢程度起到重要影響作用，左優(yōu)勢型與均衡型的心臟中，LCX管徑較大，同時也會發(fā)出部分分支供應(yīng)左室側(cè)壁與隔面[13]?？稻占t等[14]在研究中指出，LCX分段為，近段最初在LCX開口處到第一鈍緣支發(fā)出部位，若存在高位緣支則予以排除；遠(yuǎn)段也就是在第一鈍緣支發(fā)出部位開始，一直到LCX的終末。

2.2 心電圖定位致病血管

2.2.1 梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)定位 若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段升高幅度與Ⅱ?qū)?lián)的比值大于1(ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1)，則能夠判斷致病血管為RCA，若是定位RCA的近中段閉塞，則判斷指標(biāo)的敏感性與特異性會更高[15]。此觀點(diǎn)在近幾年的臨床研究中也得到了證實(shí)，而楊芳等[16]認(rèn)為，ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1評估出RCA近中段閉塞的陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為77%，但若是V1導(dǎo)聯(lián)ST段同時升高0.5 mm，預(yù)測RCA近段閉塞的預(yù)測值為100%。此標(biāo)準(zhǔn)一方面能夠在定位致病血管中應(yīng)用，另一個方面也能夠輔助對右室梗死做出評估，也有報道提出，此標(biāo)準(zhǔn)與V4R導(dǎo)聯(lián)ST段升高進(jìn)行對比，在評估右室梗死上更具有敏感性。王立群等[17]研究發(fā)現(xiàn)， RCA近段閉塞，損傷ST段綜合向量在額面指向右下方，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電極的方向夾角與Ⅱ?qū)?lián)電極夾角小，心電圖顯示出ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ，鏡面導(dǎo)聯(lián)ST↑aVL>ST↑1；在橫斷面損傷ST段綜合向量方向?yàn)橛液蠓?，鏡面導(dǎo)聯(lián)STV1-V6部分或是全面壓低，同時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段升高與前臂導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度較為相似。但是，若心電圖沒有出現(xiàn)以上顯示，而是表現(xiàn)出ST↑Ⅲ≤ST↑Ⅱ，ST↑aVL≤ST↑Ⅰ致病血管與病變可以是RCA非近段或是LCX所引發(fā)的。

2.2.2 胸前導(dǎo)聯(lián)定位 (1)ST↓V1-V3：羅艷華等[18]在其研究中抽取了90例急性下壁心肌梗死患者作為調(diào)查對象，根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果將所有患者分為RCA近端組、RCA遠(yuǎn)端組、LCX組，患者數(shù)量分別為35例、42例、13例。ST↓V3<1.5 mm預(yù)測RCA近端滿感性為78%，特異性為75%，陽性預(yù)測值為70%，陰性預(yù)測值為82%；1.5 mm

2.3 急性下壁心肌梗死判斷 Fiol三步流程是比較常用的致病血管判斷程序，具體步驟為：首先，對STⅠ的偏移狀態(tài)進(jìn)行檢測，STⅠ↓>0.5 mm預(yù)測RCA閉塞的敏感性為92%，特異性為77%，陽性預(yù)測值為94%，陰性預(yù)測值為71%；STⅠ↓<0.5 mm預(yù)測RCA閉塞的敏感性為31%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為84%。其次，檢查ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ，ST↑Ⅱ>ST↑Ⅲ預(yù)測LCX閉塞敏感性為66%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為66%。最后，若ST↑Ⅱ1，預(yù)測RCA或是LCX敏感性與特異性等均可達(dá)到100%[21]。

3 展 望

雖然AMI的ECG會受到側(cè)支循環(huán)多少、患者體型、是否發(fā)生病變等多種因素的影響，但是，基于多數(shù)患者而言，依據(jù)ECG改變可初步推測致病血管[22]。嚴(yán)鵬飛等[23]在其研究中提出，單純下壁AMI、下壁AMI伴右室AMI等致病血管多為RCA。從現(xiàn)有研究成果來看，致病血管心電圖體表定位對于急性心肌梗死患者的診斷以及制定有效的治療方案具有著重要應(yīng)用價值，但在未來發(fā)展中，還應(yīng)該更為深入的針對患者自身?xiàng)l件的不同來觀察此種診斷依據(jù)是否具有可靠性[24]。結(jié)合當(dāng)前針對致病血管心電圖體表定位問題所呈現(xiàn)出來的研究成果來分析，建議對臨床懷疑為AMI的患者常規(guī)加做右胸導(dǎo)聯(lián)與背部導(dǎo)聯(lián)[25]。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為定位急性下壁心肌梗死致病血管的心電圖指標(biāo)包括ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1可判斷致病血管為RCA；ST↓aVL>ST↓Ⅰ同時ST↓aVL≥1 mm，預(yù)測RCA閉塞等。但是，基于個體化差異，以及臨床癥狀到心電圖記錄時間的差異性等，可能會影響到某項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的可靠性，為此，臨床診斷過程中應(yīng)該綜合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行判斷。

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