楊月麗，唐亦復(fù)，曾濱陽，黃海東，馮 妍，史麗麗，康景佳，顧雪橋

大醫(yī)院多數(shù)護理崗位職業(yè)特點為晝夜連續(xù)、輪班頻繁、工作節(jié)奏快、持續(xù)時間久，破壞了體內(nèi)生物鐘節(jié)律，表現(xiàn)為疲勞、緊張、焦慮、注意力不集中、記憶力減退、作業(yè)能力和工作效率下降，嚴重影響著從業(yè)人員的工作及生活[1，2]。國外同行們早已經(jīng)關(guān)注到了長時間夜班醫(yī)護人員認知功能障礙、智測成績低下，致使醫(yī)療、護理質(zhì)量下降現(xiàn)象[3，4]。迄今為止，國內(nèi)專門涉及此類內(nèi)容調(diào)查較少。為此，我們選擇了一組在我院臨床一線輪班制女性護士為觀察對象，對她們的智測成績、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮及護理操作技能現(xiàn)況進行了系統(tǒng)測評，并與本院從事白班護理工作同齡、同性別護士(對照組)比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 在2017年我院春季體檢中，選擇長期從事臨床一線輪班崗位工作的女性護士，41例作為輪班組。納入條件：(1)臨床一線科室女性護士。(2)輪班工作時間≥3個月，目前仍在該類崗位工作。(3)年齡<50歲。對照組另擇我院同期從事白班臨床護理崗位女性護士，其納入條件與輪班組(1)和(3)相同，且白班工作時間≥3個月，年齡20～34歲，平均(28.09±4.15)歲。對照組入選38例，年齡22～37歲，平均(28.44±4.72)歲。兩組對象一般資料比較見表1，結(jié)果表明，兩組對象文化程度、護齡和目前崗位從業(yè)時間分布具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組護士一般資料比較 (n；%)

1.2 方法

1.2.1 各種護理崗位工作時間 本研究入選護士各種護理崗位工作時間如下：(1)輪班護理崗位工作時間段：以白班(含中班)、小夜班和大夜班為基本循環(huán)的3班周輪班制，該崗位護士每周上1 個小夜班及1 個大夜班，節(jié)假日照常輪班。(2)白班護理崗位工作時間段： 8:00～12:00和14:00～17:00，周六和周日正常休息。

1.2.2 智測成績量表選擇及測試方法 智測成績量表選擇湖南醫(yī)科大學(xué)龔耀先教授修訂的“中國韋氏成人智測量表(Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised China，WAIS-RC)”[5]，該量表分為語言和操作兩部分：(1)語言分測驗，知識(常識的廣度、長時間記憶)、領(lǐng)悟(事物觀察和理解)、算術(shù)(數(shù)的概念和應(yīng)用、問題的解決、注意集中和記憶)、相似性(理解、聯(lián)想、綜合和概括)、數(shù)字廣度(瞬時記憶、注意集中)、詞匯(詞匯的理解和表達、早年文化環(huán)境和教育)。(2)操作分測驗，數(shù)字符號(學(xué)習(xí)的聯(lián)想，視察-運動)、圖畫填充(視覺、立體視察)、木塊圖案(空間知覺、抽象思維)、圖片排列(邏輯聯(lián)想、思維的靈活性)、圖形拼湊(尋找線索和形成假說、堅韌性和靈活性)。WAIS-RC量表測試均入選后首次值班結(jié)束后進行。

1.2.3 精神心理狀態(tài)評定方法 本研究精神心理狀態(tài)工具選擇“狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷 ( State-Trait Anxiety Inventory，STAI)”[6]，該問卷分兩個分量表：(1)狀態(tài)焦慮部分量表(S-AI)：包括有1～20項條目，表達近期某一特定時間段焦慮情緒；(2)特質(zhì)焦慮分量表(T-AI)：包括有21～40項條目，顯示長期焦慮情緒反應(yīng)。每個條目應(yīng)用1～4 點評分，S-AI 和T-AI相加后為ST-AI總分，分值越高代表焦慮程度越高。STAI問卷測試時間與WAIS-RC量表相同。

1.2.4 護理操作技能測試方法 選擇中華醫(yī)學(xué)會編制的“護理技術(shù)操作規(guī)范”中有代表性護理操作技術(shù)[7]作為本文護理操作技能評估項目，包括有：臥床更換床單、無菌操作、特殊口腔護理、灌腸、導(dǎo)尿、吸痰、鼻飼、心肺復(fù)蘇、皮內(nèi)注射、生命體征觀察、靜脈輸液等11項。評分按佳、較佳、一般、較差和差分別評出1～5分，各項技術(shù)評分之和為技能總分，分值越高意味著操作技能越好。護理操作技能測試時間與STAI問卷相同。

2 結(jié) 果

2.1 WAIS-RC量表各條目分及總分比較 兩組對象WAIS-RC量表各條目分及總分比較見表2，結(jié)果表明，輪班組的領(lǐng)悟、算術(shù)、數(shù)字廣度、詞匯、圖形排列、圖形拼湊等條目分及智測成績總分明顯低于對照組(P<0.05)。

項目輪班組(n=41)對照組(n=38)tP知識15.06±3.8516.19±3.621.327>0.05領(lǐng)悟18.27±3.8116.46±3.502.059<0.05算術(shù)6.13±1.648.65±2.052.823<0.01相似性12.29±2.9612.37±2.890.816>0.05數(shù)字廣度8.14±2.2610.65±2.842.504<0.01詞匯49.35±5.6757.54±6.282.730<0.01數(shù)字符號33.21±4.1233.65±4.701.256>0.05填圖9.10±2.199.69±2.280.961>0.05木塊圖24.47±5.8625.53±5.811.324>0.05圖形排列16.21±3.5018.48±3.961.970<0.05圖形拼湊17.24±3.3819.69±3.942.056<0.05智測成績總分47.71±5.2955.06±6.744.32<0.01

2.2 “STAI問卷”各分量表得分及STAI總分比較 兩組對象“STAI問卷”各分量表得分及STAI總分比較見表3，結(jié)果表明，輪班組的S-AI、T-AI及STAI總分均明顯高于對照組(P<0.05)。

量表輪班組(n=41)對照組(n=38)tPS-AI42.29±8.3538.13±6.903.5270.01T-AI44.38±8.9240.57±7.452.940<0.01ST-AI83.77±17.2076.86±14.173.929<0.01

2.3 操作技能各條目分及總分比較 兩組對象操作技能各條目分及總分比較見表4，結(jié)果表明，輪班組的無菌操作技術(shù)、導(dǎo)尿操作、吸痰操作、靜脈輸液操作及操作技能總分均明顯低于對照組(P<0.05)。

操作技能輪班組(n=41)對照組(n=38)tP臥床更換床單4.47±0.824.65±0.901.016>0.05無菌操作技術(shù)4.20±0.734.49±0.842.035<0.05特殊口腔護理4.07±0.494.12±0.531.392>0.05灌腸操作4.22±0.534.17±0.601.041>0.05導(dǎo)尿操作4.05±0.464.49±0.512.515<0.01吸痰操作4.11±0.574.50±0.482.437<0.01鼻飼操作4.19±0.594.25±0.601.176>0.05心肺復(fù)蘇操作4.24±0.534.29±0.581.312>0.05皮內(nèi)注射操作4.37±0.664.33±0.710.873>0.05生命體征觀察4.38±0.704.42±0.661.270>0.05靜脈輸液操作4.21±0.534.67±0.612.451<0.01總分45.30±6.1953.47±6.404.782<0.01

3 討 論

醫(yī)院臨床一線的護理崗位屬性是晝夜連續(xù)工作，主要排班方式是3班輪換制(白班、小夜和大夜班)，這種制度需要從業(yè)者這不斷變換工作時間段，在休息日和夜間也要連續(xù)上班。同時，該類崗位屬特殊勞動環(huán)境，其特點為責(zé)任重、負荷大，加之一些患者生活不能自理，護理工作量繁重；另一方面，部分服務(wù)對象突發(fā)事件多、病情變化快，加速了工作節(jié)奏；同時，執(zhí)行醫(yī)囑處置和注視多種視屏表盤數(shù)據(jù)，注意力需高度集中[8，9]。這些特點決定著從業(yè)人員在精神和體力方面有著過多的透支，產(chǎn)生過度緊張及疲勞，體內(nèi)生物鐘節(jié)律失調(diào)。文獻[10，11]首先觀察到了，長期輪班工作可導(dǎo)致醫(yī)護人員智測成績下降和多方面認知功能障礙，常常表現(xiàn)為嗜睡、疲勞、健忘、注意力不集中、記憶力糟糕。在值班期間思維反應(yīng)慢, 解決問題及執(zhí)行能力弱, 工作效率低, 致使醫(yī)療護理整體質(zhì)量下降。

Devore 等[11]采用采用威斯康星卡片分類測驗(WCST)對這類人群進行對照研究，發(fā)現(xiàn)輪班工作者發(fā)生認知障礙和負性情緒增加是單一白班工作者的2～4倍之多，表現(xiàn)為記憶障礙、注意定勢轉(zhuǎn)移、抽象問題解決能力差及抑郁情緒評分值偏高，腦各區(qū)域功能值減弱，其中額葉執(zhí)行功能損害較為嚴重，主要體現(xiàn)在WCST 分類計數(shù)少，錯誤數(shù)多。迄今為止，國內(nèi)同行專門涉及此類內(nèi)容報道較少，為此，我們選擇了一組從事輪班工作女性護士為觀察對象，對照組為白班工作的同齡、同性別護士，研究工具使用了“中國韋氏成人智測量表(WAIS-RC)”、“狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)”和“護士基礎(chǔ)護理操作技術(shù)水平測試”，這些測試工具都能反映出受試者當前的心理情緒、認知功能和護理技能水平。

本研究統(tǒng)計結(jié)果證實了，輪班護士組STAI問卷各個條目分及總分、WAIS-RC量表多數(shù)條目分及總分以及部分操作技能評分及總分均明顯差于對照組，這些數(shù)據(jù)告訴我們，大醫(yī)院臨床一線輪班制護士智測成績、心理健康及護理操作技能一般，國外一些作者看法與本研究相同[12-14]。WAIS-RC量表中領(lǐng)悟、算術(shù)、數(shù)字廣度、詞匯、圖形排列、圖形拼湊等條目多與記憶能力、注意能力、轉(zhuǎn)移能力、抽象解決問題能力密切相關(guān)，上述條目評分低于對照組代表智測成績和認知功能有些下降。Chang 等[12]調(diào)查了一組輪班崗位工作護士，她們的認知功能和視覺注意力都有衰減出現(xiàn)了問題，而這些作者接下來進一步測試了另一組連續(xù)工作2個夜班護士們的精神狀態(tài)及職業(yè)技能水平，使用工具分別為狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表和職業(yè)能力測評量表(VAT)，這些評估結(jié)果中多數(shù)分項分及總分都比對照組差[13]。本研究也使用了狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表，而護理技能測試類同于VAT量表，評估結(jié)果基本一致。Chang等[13]在評估倒班護士們的認知功能、心理情緒及操作技能時，還同步測試了她們的各種血清激素(生長激素，皮質(zhì)醇，催乳素，促甲狀腺激素)水平，結(jié)果提示，倒班頻繁可導(dǎo)致催乳素水平減低，影響到了視覺注意力和執(zhí)行功能；而這一崗位從業(yè)人員狀態(tài)-焦慮評分增高則與高皮質(zhì)醇激素分泌水平有關(guān)。

綜上所述，在大醫(yī)院臨床一線從事輪班制工作的護士群體心理健康較差，認知功能及智測成績不理想，操作技能低下。這些現(xiàn)象影響到了醫(yī)院整體護理質(zhì)量，有關(guān)行政管理部門應(yīng)密切注意。目前，國內(nèi)大醫(yī)院臨床護士普遍不愿意輪值夜班，后者已成為護理從業(yè)人員主要職業(yè)壓力源，也是她們換崗、轉(zhuǎn)行和流失的一個重要原因。一些臨床護理研究人員已對夜班工作時間、排班方式進行了多項調(diào)查和研究，提出很多改進想法和打算，下面一些做法是可行的，其一，定期評估輪班制工作的護士群體各類健康狀況，發(fā)現(xiàn)問題后，及時制定有針對性的干預(yù)計劃。其二，設(shè)計科學(xué)的臨床護理倒班制工作方案，學(xué)合理地使用護理人力資源，減小倒班護士身心損害?？傊?，本文觀察結(jié)果及結(jié)論是初步的，還有待多中心、大樣本、前瞻性系列研究來驗證。

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