陸聲榆，陸儉軍，譚海濤，甘 智，李 曉，秦 豪，陳家耀，何錦威

(廣西貴港市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 貴港 537000)

隨著我國經(jīng)濟(jì)和交通快速發(fā)展，骨盆骨折患者越來越多。骨盆骨折常伴有合并癥和多發(fā)傷，嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率從10%到高達(dá)50%，若得不到及時正確的診斷和治療，將產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折行早期內(nèi)固定治療可有效減少并發(fā)癥，降低死亡率[1]。有文獻(xiàn)研究表明：骨盆后環(huán)損傷復(fù)位的準(zhǔn)確性及固定的可靠性與術(shù)后效果有密切關(guān)系[2]。近年來，微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定技術(shù)以時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多的骨科醫(yī)生接受。2014年1月～2015年12月，我院采用 X線透視下或透視導(dǎo)航下微創(chuàng)經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療19例骨盆后環(huán)損傷患者，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：在2014年1月～2015年12月期間我院收治的骨盆后環(huán)損傷患者中，選擇骨折無明顯移位或骨折有移位但易行閉合復(fù)位的患者19例，男10例，女9例；平均年齡 34.5歲。將其隨機(jī)分成兩組：A組采用X線透視下骶髂螺釘置入技術(shù)，共 9例 ；B組應(yīng)用透視導(dǎo)航下骶髂螺釘置入技術(shù)，共10例。其中C1型8例，C2型10例，C3型1例。6例患者伴有其他部位損傷或骨折。3例患者為開放性骨折。5例患者合并骶叢神經(jīng)損傷。所有患者均急診行初步復(fù)蘇，血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者行骨盆外固定。骨折縱向移位患者術(shù)前行骨牽引復(fù)位。常規(guī)拍骨盆X線片、CT三維重建圖像，按骨折分型制定手術(shù)方案。所有患者均采用經(jīng)皮7.3 mm自攻空心拉力螺釘。兩組患者在性別、年齡、合并癥及骨折類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1透視下骶髂螺釘置入技術(shù)：全身麻醉，患者平臥于可透視手術(shù)床，經(jīng)髂前上棘與地面的垂線和沿股骨縱軸水平線交叉形成4個象限，進(jìn)釘點(diǎn)位于后上象限內(nèi)。于入點(diǎn)處做一長 1～2 cm的切口，鈍性分離，直達(dá)髂骨。插入套筒，透視下鉆入導(dǎo)針，經(jīng)過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)置入S1椎體。術(shù)中攝骨盆入口位、出口位及側(cè)位圖像。進(jìn)針應(yīng)緩慢，確保導(dǎo)針正確地經(jīng)S1椎弓根置入S1骶骨體。針尖需達(dá)骶骨體中線。測深后再通過導(dǎo)針置入相應(yīng)長度的空心拉力螺釘，縫合切口。一般一枚螺釘即可提供足夠的機(jī)械強(qiáng)度來固定骶髂關(guān)節(jié)。對于后環(huán)損傷嚴(yán)重的患者，也可置入 2枚空心釘，以增加固定的可靠性。第 1枚空心釘置于S1的前上部，第 2枚空心釘置于 S1的中下部?？招尼斀?jīng)髂骨穿過骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)入S1椎體 。術(shù)中避免損傷 L5神經(jīng)、髂血管、S1及S2神經(jīng)根。

1.2.2透視導(dǎo)航下骶髂螺釘置入技術(shù)：術(shù)中采用Medtronic導(dǎo)航設(shè)備，包括影像工作站、空間定位裝置、患者示蹤器、C型臂機(jī)靶罩和手術(shù)操作導(dǎo)引器。首先行工具注冊，再行圖像采集。圖像采集完成后，顯示屏可同時顯示多個位置的圖像，通過虛擬圖像模擬手術(shù)工具及進(jìn)釘路線，以確定入點(diǎn)及進(jìn)針方向。再通過套管按照顯示屏上模擬路線置入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置滿意后，再置入適合長度的空心拉力螺釘。術(shù)中操作及注意事項同透視下螺釘置入技術(shù)。

1.3術(shù)后隨訪復(fù)查：患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6周、術(shù)后12周、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月常規(guī)拍片。術(shù)后8～10周開始保護(hù)性部分負(fù)重活動。術(shù)后復(fù)查包括骨盆前后位、出口位、入口位X線片，判定骨折復(fù)位情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：術(shù)中記錄每枚螺釘置入時間、手術(shù)時間及X線透視時間。應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般資料比較見表1。術(shù)中出血量為15～30 ml。術(shù)中無需輸血者。19例患者術(shù)后獲9～18個月(平均12.5個月 )隨訪?；颊咔锌诰黄谟希瑹o切口感染、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。解剖復(fù)位(骨折無移位)7例 ，滿意復(fù)位(骨折移位<10 mm)12例，不滿意復(fù)位 (骨折移位>10 mm)0例。術(shù)前5例骶叢神經(jīng)損傷患者術(shù)后都有不同程度恢復(fù)。無骨折延遲愈合或畸形愈合發(fā)生，無螺釘松動及骨折再移位。19例患者均恢復(fù)工作。術(shù)后半年根據(jù) MajeedI療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評估，結(jié)果見表2。

3 典型病例

患者男性，26歲，因高處墜落致骨盆疼痛、活動受限1 h入院。X線片顯示：左側(cè)骶骨縱形骨折、恥骨上下支骨折、左股骨轉(zhuǎn)子下骨折(圖1)。受傷后8 d，行左側(cè)骶骨骨折微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)+左股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中通過導(dǎo)航確定骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)方向與位置(圖2)。手術(shù)后X線片顯示骨折斷端對線對位好，內(nèi)固定位置好(圖3)，CT提示螺釘未穿出前側(cè)皮質(zhì)或進(jìn)入椎管(圖4)。術(shù)后3.5個月重返社區(qū)生活。

組別例數(shù)X線透視時間(s)平均每枚螺釘操作時間(t/min)平均手術(shù)時間(t/min)并發(fā)癥C臂透視組930±3451±08901±09無透視導(dǎo)航組1016±2239±06705±08無P值00060002001

表2術(shù)后隨訪結(jié)果

組別例數(shù)復(fù)位滿意率(%)骨折平均愈合時間(x±s，周)功能優(yōu)良率(%)C臂透視組9901126±25812透視導(dǎo)航組10913118±28831P值052308740871

圖1 左側(cè)骶骨縱形骨折、恥骨上下支骨折、左股骨轉(zhuǎn)子下骨折

圖2 術(shù)中通過導(dǎo)航確定骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)方向與位置

圖3 X線片顯示：骨折斷端對線對位好，內(nèi)固定位置好

圖4 CT提示：螺釘未穿出前側(cè)皮質(zhì)或進(jìn)入椎管

4 討論

骨盆骨折常由高能量損傷所致，骨盆后環(huán)穩(wěn)定性對整個骨盆的穩(wěn)定性較重要，不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷若得不到早期診斷及正確治療，容易導(dǎo)致骨折畸形愈合及骨盆不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生，有腰骶部疼痛等后遺癥，對患者生活造成很大影響。不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折早期手術(shù)治療可改善患者預(yù)后，降低致殘率。傳統(tǒng)的手術(shù)方案為前路或后路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。其優(yōu)點(diǎn)是能夠最大程度地暴露骨盆后環(huán)損傷部位，復(fù)位，進(jìn)行堅強(qiáng)固定。其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，容易損傷L5、S1神經(jīng)根及髂血管，術(shù)后易發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，不能早期功能鍛煉。

微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是骨科發(fā)展的必然，近年來經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)損傷技術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用。和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對比，有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)出血量少，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，固定較可靠，可為患者術(shù)后早期活動提供足夠的穩(wěn)定性，患者功能恢復(fù)快；沒有暴露骨折端，保護(hù)了骨折端的血供，有利于骨折愈合。對于骨盆后環(huán)骨折，微創(chuàng)技術(shù)減少了術(shù)后臥床時間和傷口感染率，為患者早期功能鍛煉提供了寶貴時間。Toneti等指出微創(chuàng)避免了對皮膚切開和深層組織暴露，感染率明顯降低。不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷患者行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證：①垂直不穩(wěn)定的骨盆后環(huán)損傷；②不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷無移位或移位較??；③有移位的骨盆后環(huán)損傷術(shù)前經(jīng)牽引可達(dá)滿意復(fù)位。透視下經(jīng)皮手術(shù)借助術(shù)中X線透視來觀察螺釘置入過程，但其無法同時觀察多個不同方向的圖像，術(shù)中需反復(fù)用入口位與出口位及骶骨的真實側(cè)位 X 線片上的髂骨皮質(zhì)密度影(iliaccortical density，ICD)確定骶髂關(guān)節(jié)導(dǎo)針進(jìn)針的“安全區(qū)”[3-4]，且無法虛擬手術(shù)工具及進(jìn)針路線，骶髂螺釘對進(jìn)針角度和方向有嚴(yán)格的要求，有學(xué)者報道 ：進(jìn)針方向前后偏差4 °就能夠損傷S1神經(jīng)孔或穿透骶骨皮質(zhì)，造成髂血管和骶神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。這就增加了手術(shù)的難度，延長了手術(shù)時間及X線暴露時問，其潛在的危險為L5、S1、S2神經(jīng)根及髂血管損傷，上述情況一旦發(fā)生，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。因此對骶髂螺釘放置的精準(zhǔn)性要求很高。微創(chuàng)技術(shù)具有較高的難度及較長的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者要充分掌握影像學(xué)知識，具備骨盆三維立體解剖概念，并具有豐富的“盲打”置釘經(jīng)驗。導(dǎo)航下手術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)透視下手術(shù)的不足，采用影像與虛擬成像聯(lián)合定位技術(shù)，可在屏幕上不同角度監(jiān)測導(dǎo)針方向與位置，可以同時顯示多個位置的圖像，也可以實時觀察評估手術(shù)工具及螺釘?shù)木唧w位置，不用通過反復(fù)透視確定導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，明顯減少透視次數(shù)，降低患者和術(shù)者的X線輻射量，減少手術(shù)時間，明顯提升了骶髂螺釘置入的準(zhǔn)確度，降低了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險，提高了手術(shù)安全性。其不足之處為導(dǎo)航設(shè)備昂貴、操作較復(fù)雜等不足。

本結(jié)果顯示，經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療骨盆后環(huán)損傷，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、固定可靠、功能恢復(fù)良好，是治療骨盆后環(huán)損傷的有效方法。應(yīng)用透視導(dǎo)航技術(shù)可減少X線暴露時間，縮短手術(shù)時間，使手術(shù)更加精確、安全。

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