張開友，彭玉嬌，周小嬌，郭嬋娟，梅 蘭，楊 晏，李鳳林

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041；2.四川省人民醫(yī)院，成都 610072)

在臨床科室中，動(dòng)脈血?dú)夥治龀?yīng)用于低氧血癥和酸堿失衡的診斷與救治，其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)中往往作為必備檢驗(yàn)項(xiàng)目。動(dòng)脈穿刺順利與否和穿刺部位、穿刺方法、采血角度及采血器的選擇相關(guān)[1]。新生兒的動(dòng)脈采血與兒童、成人均有不同，其原因在于新生兒各項(xiàng)功能尚未發(fā)育完全，其對(duì)刺激行為的反應(yīng)表現(xiàn)強(qiáng)烈。因此，相較于兒童和成人，新生兒動(dòng)脈血采集難度大、成功率低。有研究表明，穿刺過程中產(chǎn)生的疼痛刺激會(huì)影響新生兒生理、代謝水平及行為紊亂，造成神經(jīng)功能的損傷[2]，特別是早產(chǎn)兒疼痛會(huì)影響其腦部發(fā)育，造成繼發(fā)性痛覺過敏或原發(fā)性痛覺過敏，進(jìn)一步影響神經(jīng)功能的重建。因此，探索出采集成功率高、對(duì)患兒疼痛刺激小的動(dòng)脈采血法顯得尤為重要。本研究就當(dāng)前常用的動(dòng)脈采血法(橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈)進(jìn)行比較并得出結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2-5月收治于本院新生兒科的患兒與普通兒科28 d以下的患兒作為研究對(duì)象。其中男166例，女156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡≥36+6周；(2)根據(jù)疾病相關(guān)檢查與后續(xù)治療需要，采集1～2 mL動(dòng)脈血檢驗(yàn)；(3)年齡≤28 d；(4)體質(zhì)量≥2.5 kg；(5)待穿刺動(dòng)脈所在部位無明顯損傷；(6)穿刺前2 h內(nèi)無其他介入性操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒窒息；(2)神經(jīng)肌肉疾??；(3)新生兒硬腫癥；(4)24 h內(nèi)接受過鎮(zhèn)靜藥治療；(5)新生兒水腫。根據(jù)采血部位分為3組，A組114例，行肱動(dòng)脈采血；B組101例，行橈動(dòng)脈采血；C組107例，行股動(dòng)脈采血。A組男54例，女60例；B組男57例，女44例；C組男55例，女52例。各分組新生兒在年齡、性別和體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 新生兒一般情況

1.2 方法

1.2.1 分組方法 3組操作均由本院檢驗(yàn)科專業(yè)血液標(biāo)本采集隊(duì)伍中的高年資護(hù)理人員完成。操作者統(tǒng)一再培訓(xùn)3種動(dòng)脈穿刺法，并根據(jù)《動(dòng)脈穿刺自我效能量表》對(duì)操作者進(jìn)行專業(yè)評(píng)估[3]，經(jīng)過臨床實(shí)踐考核合格后參與研究過程。操作者依據(jù)目標(biāo)動(dòng)脈完好情況，將研究對(duì)象依次納入A、B、C組，分別完成穿刺322例。其中一名操作者完成A組52例，B組48例，C組56例；另一名操作者完成A組55例，B組53例，C組51例；合計(jì)A組117例，B組101例，C組107例。

1.2.2 操作方法 穿刺時(shí)由3名操作者完成(其中2名協(xié)助)。穿刺者需要篩選對(duì)象、分組、評(píng)價(jià)及把握全程質(zhì)控，一名助手協(xié)助按壓止血，另一名助手協(xié)助計(jì)時(shí)并記錄。數(shù)據(jù)后期整理分析由2名協(xié)助者完成。

1.2.3 A組采血方法 嚴(yán)格按照科室肱動(dòng)脈采血標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)操作。(1)愛護(hù)佳消毒雙手，患兒仰臥位，準(zhǔn)備好一次性動(dòng)脈采血針，一名助手握住患兒肘關(guān)節(jié)部，使其手臂伸直在同一水平面，穿刺者用手指捫及肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置，選擇距離搏動(dòng)最強(qiáng)處為采血點(diǎn)，選擇距采血點(diǎn)下方0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)。(2)以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏常規(guī)消毒皮膚順時(shí)針1次，逆時(shí)針1次，消毒面積>7 cm2。(3)穿刺者一手固定繃緊皮膚，一手持針，針尖斜面向上進(jìn)針，進(jìn)針角度15°～30°。(4)穿刺成功見回血后等待回血量達(dá)1～2 mL或調(diào)整針頭3次穿刺失敗時(shí)拔針。(5)助手用無菌干棉球加壓穿刺部位止血。

1.2.4 B組采血方法 嚴(yán)格按照科室橈動(dòng)脈采血SOP操作。(1)愛護(hù)佳消毒雙手，患兒平臥位或仰臥位，準(zhǔn)備好一次性動(dòng)脈采血針，穿刺者一手握緊患兒待穿刺側(cè)手，使其掌面朝上，腕部伸直，一手捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。取第二腕橫紋橈側(cè)約1/4處為解剖學(xué)穿刺點(diǎn)。(2)碘伏常規(guī)消毒皮膚順時(shí)針1次，逆時(shí)針1次，面積覆蓋手腕部。(3)助手固定患兒待穿刺側(cè)手，穿刺者持針，進(jìn)針角度15°～30°，穿刺方向與前臂內(nèi)側(cè)中線平行。(4)穿刺成功見回血后等待回血量達(dá)2 mL或調(diào)整針頭3次穿刺失敗時(shí)拔針。(5)助手用無菌干棉球加壓穿刺部位止血。

1.2.5 C組采血方法 嚴(yán)格按照科室股動(dòng)脈采血SOP操作。(1)愛護(hù)佳消毒雙手，患兒取仰臥位或平臥位，準(zhǔn)備好一次性動(dòng)脈采血針，助手固定未行穿刺下肢，穿刺者一手固定患兒待穿刺下肢，保持其待穿刺下肢伸直略外展，在肚臍和待穿刺下肢膝蓋連線與腹股溝交叉點(diǎn)區(qū)域觸摸搏動(dòng)點(diǎn)。穿刺點(diǎn)：動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)向下0.5～1 cm處。(2)碘伏常規(guī)消毒皮膚順時(shí)針1次，逆時(shí)針1次，面積>7 cm2。(3)穿刺者一手持針，進(jìn)針角度30°～45°。(4)穿刺成功見回血后采血2 mL或調(diào)整針頭3次穿刺失敗時(shí)拔針。(5)助手用無菌干棉球加壓穿刺部位止血。

1.3 方法評(píng)價(jià) 待穿刺動(dòng)脈完好：待穿刺動(dòng)脈無穿刺針眼、瘀斑、血腫、皮膚發(fā)紅及破損。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：針頭刺入皮膚，調(diào)整針頭方向不超過3次采血1～2 mL。準(zhǔn)備階段：體位擺放開始至完成消毒。穿刺階段：針頭刺入皮膚開始至成功采血1～2 mL或針頭調(diào)整3次穿刺失敗。止血階段：按壓止血開始至不滲血?？偤臅r(shí)：準(zhǔn)備時(shí)間、穿刺時(shí)間與止血時(shí)間之和。哭泣時(shí)長(zhǎng)：整個(gè)操作過程中患兒哭聲的持續(xù)時(shí)間?？奁Ｖ梗嚎蘼曄А? s。淤青血腫：穿刺完畢30 min后觀察穿刺部位是否出現(xiàn)淤青血腫。比較3組采血方法的穿刺成功率、準(zhǔn)備時(shí)間、穿刺時(shí)間、止血時(shí)間、總耗時(shí)、淤青血腫情況、患兒哭泣次數(shù)與哭泣時(shí)長(zhǎng)。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率比較 研究對(duì)象中，A組穿刺成功率為93.86%，B組穿刺成功率為82.18%，C組穿刺成功率為85.05%，A組穿刺成功率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 準(zhǔn)備時(shí)間、穿刺時(shí)間、止血時(shí)間和總耗時(shí)比較 A組準(zhǔn)備時(shí)間明顯少于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組穿刺時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組穿刺時(shí)間少于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組止血時(shí)間明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組總耗時(shí)少于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組總耗時(shí)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 準(zhǔn)備時(shí)間、穿刺時(shí)間、止血時(shí)間 和總耗時(shí)比較

2.3 新生兒哭泣次數(shù)、哭泣時(shí)長(zhǎng)與是否出現(xiàn)淤青血腫比較 C組患兒哭泣次數(shù)和哭泣時(shí)間明顯大于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。穿刺后出現(xiàn)淤青血腫情況方面，A組為3例(2.63%)，B組為5例(4.95%)，C組為16例(14.95%)，A組少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 新生兒哭泣次數(shù)、哭泣時(shí)長(zhǎng)比較

3 討 論

3.1 穿刺成功率與動(dòng)脈類型的相關(guān)性 A組穿刺成功率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)肱動(dòng)脈穿刺時(shí)，比橈動(dòng)脈更易于固定；肱動(dòng)脈從解剖學(xué)角度看比橈動(dòng)脈粗大，而橈動(dòng)脈一側(cè)靠近靜脈，易誤穿，所以肱動(dòng)脈穿刺成功率更高。有試驗(yàn)表明，橈動(dòng)脈穿刺誤入靜脈發(fā)生率低于肱動(dòng)脈與股動(dòng)脈[4]，但其試驗(yàn)對(duì)象為嬰幼兒，與新生兒比較有實(shí)質(zhì)差異。肱動(dòng)脈穿刺安全可行[5]。股動(dòng)脈與上述2個(gè)部位比較，穿刺成功率較差。從解剖學(xué)意義上，股動(dòng)脈管徑大于比橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，理論上易于穿刺，但股動(dòng)脈與股靜脈非常貼近，容易誤穿；另外，穿刺過程中，患兒情緒不穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致血管收縮；肢體動(dòng)作幅度大，當(dāng)針尖觸及動(dòng)脈時(shí)，會(huì)引起動(dòng)脈血管痙攣，造成動(dòng)脈彌散性搏動(dòng)，影響穿刺。此外，股動(dòng)脈穿刺還存在諸多缺點(diǎn)[6]：(1)因?yàn)樵诠蓜?dòng)脈穿刺時(shí)需要充分暴露患兒一側(cè)肢體和股三角區(qū)，股動(dòng)脈采血暴露面積大，會(huì)加快新生兒散熱，導(dǎo)致其體溫不穩(wěn)定，增加病情變化及院內(nèi)感染發(fā)生率。(2)穿刺帶來的疼痛刺激易導(dǎo)致患兒排便，容易污染至穿刺區(qū)域。(3)股動(dòng)脈是深部動(dòng)脈，按壓不當(dāng)或時(shí)間不夠易發(fā)生出血且難以發(fā)現(xiàn)，容易形成深部血腫。(4)股動(dòng)脈區(qū)域離股神經(jīng)近，有易被誤傷的危險(xiǎn)。

3.2 采血操作耗時(shí)與動(dòng)脈類型的相關(guān)性 A組準(zhǔn)備時(shí)間明顯少于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；谧陨戆l(fā)育特點(diǎn)及病情觀察的需要，幾乎所有早產(chǎn)兒均需置于暖箱內(nèi)生活。暖箱的開門設(shè)計(jì)對(duì)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺患兒的體位準(zhǔn)備及穿刺有一定影響，3種方法都需更換患兒在暖箱內(nèi)的仰臥方向才能完成采血。對(duì)于某些疾病或因治療需要不能隨意改變體位的患兒而言，這增加了操作難度，需要更長(zhǎng)時(shí)間來完成穿刺操作。行肱動(dòng)脈穿刺時(shí)，所需的體位變動(dòng)幅度要小于其他2種，肱動(dòng)脈相比橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈更易于固定，所以A組的準(zhǔn)備時(shí)間明顯少于其他2組。A組、B組穿刺時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組穿刺時(shí)間少于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從解剖學(xué)特點(diǎn)分析，新生兒皮膚薄，皮下脂肪少，股動(dòng)脈穿刺雖然體位要求高，需穿刺肢體外展，充分暴露穿刺部位，但股動(dòng)脈粗大，穿刺位置相對(duì)平坦，搏動(dòng)強(qiáng)度最大，易于一次穿刺成功，所以穿刺時(shí)間最短。橈動(dòng)脈位置相對(duì)較深，不可見，且活動(dòng)度相對(duì)較大，新生兒扭動(dòng)造成血管滑動(dòng)時(shí)需調(diào)整針頭方向才能完成穿刺過程，導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長(zhǎng)。肱動(dòng)脈穿刺時(shí)，由于新生兒動(dòng)脈搏動(dòng)具有彌散性，操作者需反復(fù)觸摸捫清搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，以確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，故耗時(shí)較長(zhǎng)。A組止血時(shí)間明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組總耗時(shí)少于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組總耗時(shí)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肱動(dòng)脈與橈動(dòng)脈管徑相對(duì)細(xì)小，穿刺處位置平坦，穿刺創(chuàng)傷較小，易止血；新生兒下肢上下蹬動(dòng)亦不影響按壓止血。但橈動(dòng)脈易滑動(dòng)，患兒肢體左右扭動(dòng)時(shí)易使血管移位而增加止血難度，所以止血時(shí)間長(zhǎng)于肱動(dòng)脈。股動(dòng)脈屬深部動(dòng)脈，管徑粗大、血流快、壓力強(qiáng)，需較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)加壓止血；而新生兒由于疼痛不適、下肢肢體扭動(dòng)也不利于止血位置固定，導(dǎo)致止血時(shí)間延長(zhǎng)。A組和B組在準(zhǔn)備階段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因?yàn)殡艅?dòng)脈在暖箱里更易于固定，不會(huì)因患兒扭動(dòng)而變換方式；A組和B組在穿刺與止血階段及總耗時(shí)雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組除穿刺階段耗時(shí)少于其他2組外，其余階段耗時(shí)間均較長(zhǎng)，故總耗時(shí)最長(zhǎng)。

3.3 不同部位動(dòng)脈采血對(duì)新生兒疼痛反應(yīng)的影響不同 研究表明，新生兒雖沒有主訴疼痛感覺的能力，卻具有疼痛反應(yīng)的能力[6]。介入性操作引起的疼痛刺激可導(dǎo)致其生理反應(yīng)，如生命體征的變化和行為反應(yīng)；亦可導(dǎo)致迷走反射，使機(jī)體發(fā)生缺氧和腦血流變化而影響新生兒疾病狀態(tài)[7]。目前，新生兒疼痛評(píng)估包括生理指標(biāo)和行為反應(yīng)指標(biāo)，而行為反應(yīng)指標(biāo)包括面部表情、情緒表達(dá)、肢體活動(dòng)等。國(guó)內(nèi)外多種針對(duì)新生兒的疼痛評(píng)估工具無一例外將哭泣作為疼痛評(píng)估內(nèi)容之一[6]。本研究結(jié)果顯示，C組患兒哭泣次數(shù)和哭泣時(shí)間明顯大于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明股動(dòng)脈穿刺造成的疼痛要比橈動(dòng)脈和肱動(dòng)大。本研究分析認(rèn)為操作導(dǎo)致患兒哭泣的原因主要有以下方面：(1)改變?cè)孢m體位并保持一種強(qiáng)迫體位；(2)穿刺、拔針和加壓止血操作致患兒疼痛；(3)暴露時(shí)寒冷刺激。以上因素在3組操作中均存在，A組、B組患兒哭泣次數(shù)和時(shí)間差異不明顯，但作用強(qiáng)度和作用時(shí)間不一。C組強(qiáng)迫體位、加壓止血和寒冷刺激作用最明顯，與A、B組比較，患兒哭泣次數(shù)多且時(shí)間較長(zhǎng)，此結(jié)果與C組準(zhǔn)備時(shí)間和止血時(shí)間均較長(zhǎng)的結(jié)果一致。A組哭泣時(shí)間最短，說明疼痛刺激最小。在實(shí)踐操作時(shí)，應(yīng)尋找可行方法以最大限度減小疼痛刺激。國(guó)外研究顯示，母親的安撫聲音可以有效減小動(dòng)脈采血引起的疼痛[8]。穿刺后出現(xiàn)淤青血腫情況方面，A組為3例(2.63%)，B組為5例(4.95%)，C組為16例(14.95%)，A組少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與目標(biāo)動(dòng)脈的管徑粗細(xì)、穿刺創(chuàng)傷大小和反復(fù)穿刺次數(shù)相關(guān)。該結(jié)果與周芳等[9]和王貴桃等[10]的研究結(jié)果基本一致，這可能與橈動(dòng)脈簡(jiǎn)單的解剖位置相關(guān)。橈動(dòng)脈僅被皮膚、表淺筋膜覆蓋，無較大靜脈騎跨，距正中神經(jīng)及撓神經(jīng)淺支較遠(yuǎn)[11]。研究表明，使用安全工程血液氣體注射器提取動(dòng)脈血?dú)獾幕颊吒杏X疼痛較小，在穿刺部位會(huì)經(jīng)歷更少的感染和血腫[12]。因此，穿刺后是否出現(xiàn)淤青血腫也可能與所用的動(dòng)脈采血針有關(guān)。也有研究顯示，動(dòng)脈采血針的大小與動(dòng)脈穿刺成功率相關(guān)，較小的針頭會(huì)減輕疼痛程度[13]。本研究在實(shí)踐時(shí)未納入生理性指標(biāo)，僅將行為指標(biāo)作為參考依據(jù)。國(guó)外研究表明，在兒科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行疼痛管理時(shí)，需使用標(biāo)準(zhǔn)的量表評(píng)估疼痛，將諸如臉、腿、活動(dòng)、哭泣和可安慰的分?jǐn)?shù)與其他生理參數(shù)一并納入[14]。相關(guān)研究針對(duì)上述動(dòng)脈采血方法在心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生理指標(biāo)方面進(jìn)行過分析，但結(jié)果不盡相同[2,9-10]，有待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，新生兒經(jīng)肱動(dòng)脈采血在穿刺成功率、時(shí)間消耗和對(duì)患兒疼痛刺激上都優(yōu)于橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈穿刺，臨床操作中可做首選參考。

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