張 楠，石增霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 100038)

鼻咽癌患者臨床上主要采用放射治療，但部分患者在治療中容易出現(xiàn)口腔黏膜損傷[1]。其中，急性口腔黏膜損傷最為常見，患者大多因劇烈疼痛而影響正常進(jìn)食，甚至因此而停止治療，極大影響患者的治療和恢復(fù)[2]。因此，本研究旨在探討護(hù)理干預(yù)對鼻咽癌患者治療過程中口腔黏膜炎的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2016年8月在本院耳鼻喉科治療的鼻咽癌患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。對照組男31例，女19例；年齡23～73歲，平均(45.3±8.7)歲；Ⅰ期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期24例，Ⅳ期5例。觀察組男33例，女17例；年齡24～74歲，平均(44.8±9.3)歲；Ⅰ期17例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例。排除具有嚴(yán)重腎、腦等臟器疾病患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理協(xié)會審核同意。

納入研究的患者符合以下篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為鼻咽癌陽性，同時(shí)無其他腫瘤并發(fā)。(2)患者接受放療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于放射性損傷的評定標(biāo)準(zhǔn)。(3)患者在接受治療前無既往放化療治療史，同時(shí)臨床檢查中均無放療不良反應(yīng)類似癥狀。(4)患者的放療時(shí)間持續(xù)6周以上，同時(shí)在治療過程中無其他并發(fā)癥的發(fā)生。(5)患者臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)與放療存在明顯相關(guān)性。(6)患者接受放療后，精神狀態(tài)良好且積極配合治療。

1.2 方法 2組患者放射治療接受的外照線經(jīng)直線加速器分割處理，對于原發(fā)病灶按照放射總計(jì)量(DT)每35～39次70～78 Gy的劑量進(jìn)行治療，對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者按照DT每30～33次60～66 Gy的劑量進(jìn)行治療。對于頸部淋巴結(jié)檢查陰性的患者需進(jìn)行預(yù)防治療，調(diào)節(jié)放射劑量至DT每25次50 Gy。2組患者按照1次/日、每周5 d的頻率，接受放射治療時(shí)間為7周。

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員囑患者在三餐后的進(jìn)行30 min的口腔含漱，漱口液采用醫(yī)院配置的0.9%溫生理鹽水，每次用量15 mL。另外，日常采用對口腔黏膜具有保護(hù)作用的茶飲(如菊花茶、金銀花茶)，或按照2片/次、4次/日的劑量含服西瓜霜含片進(jìn)行治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體包括：(1)護(hù)理人員需指導(dǎo)患者按照正確的刷牙方法進(jìn)行口腔清潔，要求牙具刷頭小且刷毛軟，囑咐其早晚清潔口腔，時(shí)間>3 min，同時(shí)落實(shí)患者家屬或委派專門護(hù)士進(jìn)行管理監(jiān)督。(2)護(hù)理人員需囑患者每日早晚和餐后進(jìn)行口腔含漱，漱口液選擇醫(yī)院自配的生理鹽水，患者進(jìn)行漱口時(shí)要求合閉雙唇，保持口腔內(nèi)部充盈，使口腔內(nèi)的牙齒及黏膜得到充分清潔，每次持續(xù)90 s。過程中需交替采用鼓頰和吸吮動作，每個動作1～2 min。(3)護(hù)理人員需在每日下午16：00～17：00對患者進(jìn)行口腔pH值測定，過程中需將pH試紙與患者的唾液進(jìn)行接觸，10 s后將顯色結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)比色板進(jìn)行比較，根據(jù)pH結(jié)果選擇患者適合的漱口液。pH值為7.0～7.5的患者選用多貝氏液或生理鹽水，pH<7.0的患者選用1%～4%的碳酸氫鈉溶液，按照相同的方法進(jìn)行口腔含漱。(4)對于部分因口腔疼痛影響進(jìn)食的患者，可改用具有消炎成分的漱口水進(jìn)行含漱。將0.1 g的1%利多卡因、80 000 U慶大霉素及5 mg地塞米松加入100 mL生理鹽水中混合成漱口水，叮囑患者睡前使用；將5 mg的地塞米松和20 mL生理鹽水混合成超生霧化液，按照每次15 min、2次/日的劑量進(jìn)行使用。

1.4 評價(jià)及觀察指標(biāo)

1.4.1 評價(jià)指標(biāo) 按照放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)的標(biāo)準(zhǔn)，將黏膜急性放射損傷分為5級：無變化(0級)，充血并伴有輕度疼痛(Ⅰ級)，有炎性血清分泌物及有片狀黏膜炎并伴有中度疼痛(Ⅱ級)，融合的纖維性剝脫炎并可伴有重度疼痛(Ⅲ級)，出現(xiàn)潰瘍出血、壞死(Ⅳ級)[3]。

1.4.2 觀察指標(biāo) 分別觀察2組患者第1、2、3、4和5～7周的口腔黏膜炎發(fā)生率，根據(jù)嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級，并記錄不同嚴(yán)重程度的口腔黏膜炎發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。其中計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間2組患者口腔黏膜炎情況比較 對照組患者治療后4周口腔黏膜炎的發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)間2組患者口腔黏膜炎情況比較[n(%)]

2.2 第7周末2組患者口腔黏膜炎情況比較 治療后第7周末對照組口腔黏膜炎Ⅰ級、Ⅱ級發(fā)生率低于觀察組，而Ⅲ級和Ⅳ級高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 第7周末2組患者口腔黏膜炎情況比較[n(%)]

3 結(jié) 論

臨床上鼻咽癌患者主要采用靶向放射治療，但放療會同時(shí)消滅腫瘤細(xì)胞及其周圍的正常細(xì)胞。其中，對快速分裂細(xì)胞的損傷更為明顯，因此容易損傷口腔黏膜[4-6]，還會抑制腮腺、唾液腺的分泌功能。人體口腔分泌的唾液具有清潔作用，患者唾液腺功能、口腔黏膜會因放射治療損傷。因此，實(shí)施護(hù)理干預(yù)對預(yù)防黏膜遭受破壞意義重大[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組患者治療后4周口腔黏膜炎的發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是因?yàn)榉暖焺┝考哟?，被照射的部位會出現(xiàn)微血管腫脹，少數(shù)患者因管壁狹窄發(fā)生阻塞，引起血流不暢而出現(xiàn)口腔黏膜炎，導(dǎo)致2組5～7周的口腔黏膜炎發(fā)生率無明顯區(qū)別；而前4周觀察組口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯低于對照組患者，提示護(hù)理干預(yù)可有效減少放療患者口腔黏膜炎發(fā)生率。

本研究中，護(hù)理人員向觀察組患者指導(dǎo)口腔清潔，讓患者掌握正確的口腔清潔方式?；颊卟捎密浰⒚⒀揽杀Ｗo(hù)牙齦，讓牙齦血液流通防止出血。此外，通過漱口液漱口清潔口腔，可保護(hù)黏膜。通過測定患者口腔的pH值和細(xì)菌水平選擇合適的漱口液，以保證患者的口腔健康。有研究發(fā)現(xiàn)，漱口水可明顯緩解伴有口腔黏膜炎患者的疼痛反應(yīng)[8]。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)第7周末口腔黏膜炎Ⅰ級、Ⅱ級發(fā)生率低于觀察組，而Ⅲ級和Ⅳ級的發(fā)生率高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與田荷花等[9]的報(bào)道一致。利多卡因可有效鎮(zhèn)痛，地塞米松能改善口腔水腫，而慶大霉素通過抗炎改善口腔黏膜環(huán)境，三者聯(lián)合應(yīng)用可保護(hù)口腔內(nèi)部的微循環(huán)，減緩患者口腔黏膜炎發(fā)展進(jìn)程，有利于疾病的治療[10]。

綜上所述，在鼻咽癌患者放療過程中采用護(hù)理干預(yù)可明顯降低口腔黏膜炎發(fā)生率，控制口腔黏膜炎損傷范圍，降低患者痛苦，提高了治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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