趙英歌，李 斐，李德生，曹辰杰

(解放軍總醫(yī)院:1.藥學(xué)部供應(yīng)保障中心；2.藥學(xué)部臨床藥學(xué)中心；3.內(nèi)科臨床部神經(jīng)內(nèi)科，北京 100085；4.北京市朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科 100043)

強(qiáng)迫癥是一種臨床常見(jiàn)以難治性焦慮障礙為主的神經(jīng)官能癥，發(fā)病率約為5%～15%[1]，男性多于女性，無(wú)法自控的強(qiáng)迫動(dòng)作和行為是其臨床特點(diǎn)。強(qiáng)迫癥一般起病早，病程比較長(zhǎng)，且患者深知自己存在的這些行為是不必要和不合理的，但卻無(wú)法控制自己的行為，因此會(huì)更加焦慮和痛苦。如疾病進(jìn)一步發(fā)展，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損傷，極大地影響患者的生命質(zhì)量[2]。強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制可能是選擇性5-羥色胺的功能低下，臨床上采用選擇性5-羥色胺再攝取阻滯劑類藥物進(jìn)行治療已有效證實(shí)該觀點(diǎn)[3]。由于該類藥物應(yīng)用劑量大，不良反應(yīng)大，導(dǎo)致患者服藥依從性差，進(jìn)一步影響了臨床效果。以往研究結(jié)果顯示，近一半的患者經(jīng)系統(tǒng)地選擇性5-羥色胺再攝取阻滯劑類藥物治療后仍有明顯的強(qiáng)迫癥狀殘留[4]。另有研究顯示，抗精神病藥的聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抗強(qiáng)迫的療效[5]。認(rèn)知行為療法是近年來(lái)新型的干預(yù)手段，主要是指在患者原有認(rèn)知水平的基礎(chǔ)上，聯(lián)合認(rèn)知理論與行為療法理論，將矯正行為與矯正認(rèn)知綜合運(yùn)用，以提高臨床效果。因此，在本研究中，主要探討帕羅西汀與喹硫平聯(lián)合認(rèn)知行為對(duì)強(qiáng)迫癥患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年5月于解放軍總醫(yī)院內(nèi)科臨床部神經(jīng)內(nèi)科接受診治的強(qiáng)迫癥患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組40例。對(duì)照組A中，男29例，女11例；年齡20～45歲，平均(31.57±4.05)歲；病程2～25年，平均(11.30±3.05)年；耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y-BOCS)總評(píng)分17～29分，平均(24.05±2.01)分。對(duì)照組B中，男27例，女13例；年齡18～45歲，平均(31.60±4.10)歲；病程2～25年，平均(11.45±3.08)年；Y-BOCS總評(píng)分16～29分，平均(24.01±2.05)分。觀察組中，男25例，女15例；年齡18～45歲，平均(31.55±4.09)歲；病程2～25年，平均(11.49±3.10)年；Y-BOCS總評(píng)分16～29分，平均(24.06±2.09)分。3組患者年齡、性別、病程、Y-BOCS總評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Y-BOCS總評(píng)分≥16分；(3)年齡18～50歲；(4)首次診斷為強(qiáng)迫癥；(5)首次接受治療，入組前未服用過(guò)任何精神類藥物或進(jìn)行過(guò)任何心理干預(yù)治療；(6)無(wú)精神類藥物過(guò)敏史；(7)簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)器質(zhì)性疾病精神藥物依賴者；(2)心、肝、腎、癲癇、青光眼等嚴(yán)重軀體疾?。?3)存在藥物及乙醇依賴史；(4)妊娠及哺乳期婦女；(5)其他精神科疾病。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組A患者治療方法 對(duì)照組A患者給予帕羅西汀(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106)治療，起始劑量給予20 mg/d，后逐漸增加劑量，于2周內(nèi)將劑量增加至40～60 mg/d。如患者出現(xiàn)睡眠障礙共患病，則可給予小劑量苯二氮卓類藥物，如患者出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)者可配合小劑量苯海索，如患者出現(xiàn)心悸癥狀則可給予適量普奈洛爾，并根據(jù)患者的病情程度調(diào)整治療方案，療程為2個(gè)月。

1.4.2 對(duì)照組B患者治療方法 對(duì)照組B患者在對(duì)照組A的基礎(chǔ)上給予喹硫平(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010117)治療，起始劑量為50 mg/d，后逐漸增加劑量，于2周內(nèi)將劑量增加至100～200 mg/d，其余治療方案同對(duì)照組A。

1.4.3 觀察組治療方法 觀察組患者在對(duì)照組B的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為療法，具體方法如下。(1)成立認(rèn)知行為療法治療小組，由1名精神科醫(yī)師、2名心理治療師、2名護(hù)師組成，小組成員均具有5年以上的工作經(jīng)驗(yàn)。(2)認(rèn)知行為療法。認(rèn)知干預(yù)：首先對(duì)入組患者進(jìn)行健康教育(主要是通過(guò)PPT演講、制作宣傳圖冊(cè)等方式)，使患者充分了解強(qiáng)迫癥的相關(guān)內(nèi)容，并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者疾病的嚴(yán)重程度有初步的了解，利于針對(duì)性的行為干預(yù)。行為干預(yù)：根據(jù)對(duì)患者的病情評(píng)估，針對(duì)患者的病情針對(duì)性地讓患者身臨其境，并給予引導(dǎo)干預(yù)，使患者適應(yīng)狀況。反思日記：培養(yǎng)患者寫日記的習(xí)慣，主要記錄每天發(fā)生的事件，是否出現(xiàn)焦慮、緊張等不適行為及想法，并記錄是哪件事造成的情緒異常，于第2天將昨天的日記交與醫(yī)師，便于醫(yī)師及時(shí)掌握病情，制訂治療計(jì)劃。如患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，則加強(qiáng)原治療方案，如患者的病情未得到控制，則及時(shí)調(diào)整治療方案。放松療法：保持患者病房緩解的安靜，將病房作為放松療法干預(yù)的主要場(chǎng)地，首次干預(yù)在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行患者取仰臥位，全身放松；治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，并與正常呼吸交替進(jìn)行，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體肌肉的放松；先進(jìn)行上肢的伸展，再進(jìn)行下肢的活動(dòng)，其活動(dòng)幅度以患者耐受程度為準(zhǔn)；囑患者閉上雙眼，回想美好的回憶，產(chǎn)生愉悅的情緒，并反復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次30 min。睡眠干預(yù)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習(xí)慣，如患者在上床30 min后仍不能安然入睡，則可自行進(jìn)行放松療法。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床總有效率：Y-BOCS評(píng)分6～15分為輕度；>15～25分為中度；>25分為重度。Y-BOCS降低率≥75%為痊愈；50%～<75%為明顯進(jìn)步；25%～<50%為進(jìn)步；<25%為無(wú)效?？傆行?(痊愈+明顯進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)焦慮自評(píng)量表(SAS)：主要對(duì)患者的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，共20項(xiàng)，得分越高，焦慮程度越重。(3)抑郁自評(píng)量表(SDS)：主要對(duì)患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，共20項(xiàng)，得分越高，焦慮程度越重。(4)自我和諧量表(SCCS)：該評(píng)分方法共包括了35個(gè)項(xiàng)目，分別評(píng)估自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧、自我的靈活性、自我的刻板性，每項(xiàng)評(píng)分1～5分，得分越高，自我和諧程度越高。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療后臨床總有效率比較 對(duì)照組A患者臨床總有效率為75.0%，對(duì)照組B為82.5%，觀察組為97.5%，觀察組明顯高于2個(gè)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療后臨床總有效率比較

表2 3組患者治療前后SAS、SDS、SCCS評(píng)分比較分)

2.2 3組患者治療前后SAS、SDS、SCCS評(píng)分比較 治療前3組患者焦慮SAS、SDS、SCCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者SAS、SDS評(píng)分下降，SCCS評(píng)分上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

強(qiáng)迫癥的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，其病因與生物學(xué)因素有關(guān)?；颊咴谌粘Ｉ钪腥菀桩a(chǎn)生強(qiáng)烈的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫矛盾心理，兩者強(qiáng)烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦。因此，對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行積極的治療具有重要意義。

有學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)迫癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)在于大腦皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能異常。因此，在治療方面可將5-羥色胺能、多巴胺能及谷氨酸能系統(tǒng)失衡作為抗強(qiáng)迫治療的作用靶標(biāo)[6]。在以往的臨床治療中，帕羅西汀被認(rèn)為是治療強(qiáng)迫癥最有效的藥物，其主要藥理作用在于降低神經(jīng)元終端前膜上5-羥色胺的受體敏感度，抑制神經(jīng)元再攝取5-羥色胺，從而使5-羥色胺的水平升高。除了具有較好的作用效果外，其在作用的過(guò)程中對(duì)其他介質(zhì)無(wú)明顯影響。該藥物口服吸收迅速，與血漿蛋白的結(jié)合率也較高(約為95%)，臨床效果較好，也利于依從性的提高[7]。研究顯示，抗精神病藥的聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抗強(qiáng)迫癥的療效。因此，本研究在帕羅西汀的基礎(chǔ)上給予了喹硫平。喹硫平是一種可對(duì)多種神經(jīng)介質(zhì)受體產(chǎn)生明顯作用的藥物，可明顯阻斷中樞多巴胺受體和5-羥色胺受體，與多巴胺D2受體快速結(jié)合，快速解離。因此，用藥相對(duì)安全，錐體外系反應(yīng)較少，且兩者藥物合用會(huì)明顯增加喹硫平的血藥水平[8]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組A患者臨床總有效率為75.0%，對(duì)照組B為82.5%，觀察組為97.5%，觀察組明顯高于2個(gè)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥的臨床效果優(yōu)于單純用藥，且在藥物治療的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為療法可進(jìn)一步增加臨床效果。對(duì)患者治療前后的SAS、SDS、SCCS評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療前3組患者焦慮SAS、SDS、SCCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組患者SAS、SDS評(píng)分下降，SCCS評(píng)分上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明了藥物與認(rèn)知行為療法聯(lián)合應(yīng)用的有效性，這與以往研究結(jié)果相符[9-10]。認(rèn)知行為療法可針對(duì)患者的病情進(jìn)行干預(yù)，使患者產(chǎn)生心理效應(yīng)，修正患者原本錯(cuò)誤的認(rèn)知及因錯(cuò)誤認(rèn)知產(chǎn)生的相應(yīng)行為，直至強(qiáng)迫癥狀緩解或消退。由于探究引發(fā)和維持強(qiáng)迫癥的因素是強(qiáng)迫癥病理研究的核心，同時(shí)社會(huì)心理因素在強(qiáng)迫癥的發(fā)病過(guò)程中也占據(jù)了重要的地位，因此，心理干預(yù)、認(rèn)知行為療法在治療中也發(fā)揮著不可替代的作用。認(rèn)知行為療法主要是通過(guò)一定的措施使患者對(duì)人或事的看法與態(tài)度發(fā)生改變，找到患者存在的根源問(wèn)題，并予以糾正，在患者反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維時(shí)通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力緩解焦慮，逐步面對(duì)可引起強(qiáng)迫思維的各個(gè)情境而不產(chǎn)生強(qiáng)迫行為，直至強(qiáng)迫癥狀緩解或消退[11-13]。

綜上所述，帕羅西汀與喹硫平聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥效果明顯，值得臨床推廣使用。

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