王小云

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100073)

胺碘酮是治療各種心律失常的主要用藥[1]，在房顫或房撲患者竇律的轉(zhuǎn)復(fù)及維持上具有較大優(yōu)勢，是房顫轉(zhuǎn)復(fù)的首選藥物[2]。但由于胺碘酮呈酸性且含有碘，對外周血管具有較強的刺激性，極易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起靜脈炎(發(fā)生率高達88.9%)[3-4]。輕者出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、疼痛，重者出現(xiàn)靜脈血管條索狀改變伴劇痛，甚至出現(xiàn)血管周圍皮膚結(jié)節(jié)狀硬結(jié)、局部組織壞死，不僅增加患者的痛苦，還會增加血栓形成的概率，延長患者住院時間，增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。水膠體透明貼可預(yù)防和治療胺碘酮性靜脈炎，但不同時間段給予水膠體透明貼貼敷療效如何，還有待進一步研究。此外，房顫患者靜脈使用胺碘酮平均治療(5.0±1.4)h可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，治療3 h后轉(zhuǎn)復(fù)率為15.8%[6]，而胺碘酮所致的靜脈炎多發(fā)生在用藥(12.7±6.1)h之后[7]，治療2 h內(nèi)幾乎無靜脈炎發(fā)生，尤其是在治療21～30 h時靜脈炎發(fā)生率最高(達43.3%)[8]。因此，本研究擬采用隨機對照臨床試驗的研究設(shè)計，比較在常規(guī)護理基礎(chǔ)上靜脈穿刺成功后立即給予水膠體透明貼貼敷穿刺處靜脈、靜脈輸注胺碘酮7 h后給予水膠體透明貼貼敷穿刺靜脈及僅給予常規(guī)護理等3種情況下的靜脈炎發(fā)生率，探討水膠體透明貼預(yù)防持續(xù)靜脈輸注胺碘酮所致靜脈炎的療效及最佳貼敷時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年5月診斷為房顫、持續(xù)靜脈輸胺碘酮的患者150例，其中男73例(48.7%)、女77例(51.3%)，年齡30～91歲，平均(71.54±1.05)歲。采用隨機數(shù)字表獲得隨機數(shù)字，將患者隨機分為對照組、試驗1組、試驗2組，每組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確定使用胺碘酮持續(xù)靜脈輸注的患者；(2)本人愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時已開始靜脈使用胺碘酮者；(2)入院時因在急診或外院靜脈滴注已導(dǎo)致靜脈炎未愈者；(3)胺碘酮在下肢輸注者；(4)輸注胺碘酮的靜脈通路同時輸注其他藥物者；(5)采用中心靜脈輸注胺碘酮者；(6)因精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知障礙等不能配合治療和提供相關(guān)主觀感受信息者；(7)嚴(yán)重身體殘疾，雙上肢缺如者；(8)不愿意接受水膠體透明貼自費項目者。3組患者在性別、年齡、使用胺碘酮治療時間、APACHEⅡ得分、既往史方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 根據(jù)美國護理學(xué)會2006年版《靜脈滴注治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》中靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將靜脈炎分為5個等級。0級：沒有癥狀；Ⅰ級：局部發(fā)紅；Ⅱ級：局部紅斑或水腫；Ⅲ級：紅斑、水腫，條索狀靜脈形成；Ⅳ級：紅斑、水腫明顯，條索狀靜脈>2.5 cm，或有膿液流出，具有Ⅰ～Ⅳ級癥狀均判斷為靜脈炎陽性。心血管重癥監(jiān)護病房(CCU)護士1 h巡視1次患者，每次巡視時按以上靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)觀察對患者穿刺靜脈進行判斷并記錄，觀察至停用靜脈輸注胺碘酮后1 d。

表1 3組間基本情況比較

通過查閱病歷、詢問患者，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的性別、年齡、診斷、既往史、入院時病情嚴(yán)重程度(采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)，APACHEⅡ進行評價，總分值0～71分，分值越高病情越重)[10]、開始和停止使用胺碘酮的時間、用藥水平、溶液、是否有其他用藥、轉(zhuǎn)復(fù)時間。

實施干預(yù)：對照組除常規(guī)護理措施(合理選擇靜脈，按時巡視，及時更換留置針)外不給予其他干預(yù)措施[11]；試驗1組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，于靜脈留置針穿刺成功后立即給予水膠體透明貼貼敷穿刺處靜脈；試驗2組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，于靜脈輸注胺碘酮7 h后給予水膠體透明貼貼敷穿刺處靜脈。3組患者靜脈輸注胺碘酮的濃度、溶媒一致；使用胺碘酮前新建靜脈通路，保持單獨1條靜脈通路，與其他藥物分開使用(如使用胺碘酮前已有靜脈通路，可用于靜脈輸注其他藥物)；住院期間所用儀器、物品統(tǒng)一廠家、型號、規(guī)格；在性別、年齡、主要疾病、其他用藥方面，通過隨機分組減小其對研究結(jié)果的影響。

2 結(jié) 果

2.1 3組間住院時間、住院費用比較 對照組住院時間為(15.9±6.0)d，試驗1組為(12.7±4.9)d，試驗2組為(10.6±5.1)d，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組住院費用為(3.1±1.7)萬元，試驗1組為(2.4±1.2)萬元，試驗2組為(1.9±0.9)萬元，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗2組住院時間最短，住院費用最少。

2.2 3組間靜脈炎發(fā)生率比較 3組間靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗1組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗2組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗1組和試驗2組靜脈炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組以Ⅱ級、Ⅲ級靜脈炎為主，試驗1組以Ⅱ級靜脈炎為主，試驗2組以Ⅰ級靜脈炎為主，見表2。

表2 各組間靜脈炎發(fā)生率比較

3 討 論

靜脈炎的發(fā)生與胺碘酮靜脈持續(xù)用藥的時間有關(guān)。胺碘酮外周靜脈泵入時間與靜脈炎發(fā)生率呈正態(tài)分布關(guān)系，2 h內(nèi)幾乎無靜脈炎發(fā)生，10 h內(nèi)靜脈炎發(fā)生率13.3%，泵入21～30 h靜脈炎發(fā)生率最高(達43.3%)[8]。曹利蕓[7]研究發(fā)現(xiàn)，通過留置針于靜脈泵入胺碘酮時靜脈炎發(fā)生時間為(12.7±6.1)h。因此，在靜脈使用胺碘酮的數(shù)小時內(nèi)，靜脈炎發(fā)生率較低。本研究探討靜脈輸注胺碘酮即刻和7 h后貼敷水膠體透明貼對預(yù)防持續(xù)靜脈輸注胺碘酮所致靜脈炎的效果及對住院時間、費用的影響，旨在為臨床有效應(yīng)用水膠體透明貼提供依據(jù)。

水膠體透明貼是對皮膚無刺激的水膠體敷料，主要成分是黏性材料和水膠體(羧基纖維素鈉)及人造彈性體等。黏性材料為敷料的自黏性提供保證。水膠體具有吸收性能，可吸收大量滲出物質(zhì)和毒素，保持局部干燥，減少菌落生長。水膠體是高分子特殊材料，較少出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)情況。人造彈性體使敷料具有彈性，便于肢體活動。由于水膠體敷料具有上述特性，因此，在貼敷后可以在局部形成閉合環(huán)境，形成低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，加速炎性反應(yīng)的消退，促進局部血液循環(huán)。水膠體透明貼效果好且薄，彈性好，能順應(yīng)皮膚的移動，不影響關(guān)節(jié)和肢體活動，患者舒適度較高，容易接受。

本研究顯示，于靜脈輸注胺碘酮7 h后開始貼敷水膠體透明貼和在輸注胺碘酮開始時即刻貼敷水膠體透明貼，兩者對預(yù)防胺碘酮性靜脈炎的效果相同，這是否與水膠體透明貼起效的高峰時間、胺碘酮性靜脈炎的發(fā)生時間及高發(fā)時間存在重疊有關(guān)，還有待進一步研究。貼敷水膠體透明貼比僅給予常規(guī)護理對胺碘酮性靜脈炎的預(yù)防效果更好。于靜脈輸注胺碘酮7 h后開始貼敷水膠體透明貼的醫(yī)療費用和住院時間低于輸注胺碘酮時即刻貼敷和不使用水膠體透明貼的患者，這與各組的靜脈炎發(fā)生率及靜脈炎級別不同有關(guān)。靜脈炎級別越高，靜脈炎越嚴(yán)重，治療和恢復(fù)的時間越長，費用越高。結(jié)果顯示，對照組靜脈炎的發(fā)生率最高，以Ⅱ級、Ⅲ級靜脈炎為主；試驗1組和試驗2組的靜脈炎發(fā)生率較低，兩者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗1組以Ⅱ級靜脈炎為主，試驗2組以Ⅰ級靜脈炎為主，因此，試驗2組的住院時間的和住院費用較低。臨床工作中應(yīng)盡量使水膠體透明貼的起效高峰時間和胺碘酮性靜脈炎的高發(fā)時間重疊，使水膠體透明貼起到最佳效果，盡可能減少胺碘酮性靜脈炎的發(fā)生，降低胺碘酮性靜脈炎的發(fā)生級別。

胺碘酮是治療心律失常的主要用藥，但其靜脈炎發(fā)生率高，護理人員應(yīng)根據(jù)其藥理特性，及早采取方便、有效的預(yù)防措施，減少靜脈炎給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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