肖洪偉

(海南省儋州市人民醫(yī)院普外科 571700)

創(chuàng)傷性血?dú)庑厥侵感赝鈧笠蚍谓M織裂傷、胸內(nèi)血管或胸壁、心臟等受損導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血、積氣，是胸外科較常見的急癥之一[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，胸外傷后約有70%的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的血?dú)庑?。?chuàng)傷性血?dú)庑爻霈F(xiàn)后第一時(shí)間救治對(duì)于挽救患者生命意義深遠(yuǎn)。既往臨床多以清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流來治療該病，并根據(jù)引流量決定是否行開胸手術(shù)治療，但在這種情況下難免會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，因此，越來越多的學(xué)者提倡盡早行手術(shù)治療[2-3]。電視胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段用于治療肺癌、食管癌等的常用術(shù)式，系胸部微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。然而，該手術(shù)在治療創(chuàng)傷性血?dú)庑胤矫婺芊襁_(dá)到與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч腥狈ο到y(tǒng)的研究報(bào)道。筆者就電視胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐膽?yīng)用展開專項(xiàng)研究，以期為臨床合理選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究經(jīng)立項(xiàng)申報(bào)醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)審批并監(jiān)督執(zhí)行，選取2015年5月至2016年12月本院診療的創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊?8例為研究對(duì)象?；颊呓?jīng)胸部X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等檢查證實(shí)為創(chuàng)傷性血?dú)庑?，入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)與生命體征均較為平穩(wěn)。將合并心臟大血管出血、合并腹部重要臟器損傷、持續(xù)低血壓、對(duì)手術(shù)耐受程度差、無法配合完成調(diào)查等患者剔除此次研究。患者及其家屬在醫(yī)護(hù)人員說明下明確此次研究目的與方法，并簽訂知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組29例，2組患者的性別、年齡、受傷部位等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 方法 試驗(yàn)組患者在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行電視胸腔鏡手術(shù)，取健側(cè)臥位，單肺通氣，于患側(cè)腋中線第6或7肋間取長(zhǎng)度約為10 mm的切口，將其作為觀察孔，置入10 mm trocar胸腔鏡對(duì)胸腔具體情況進(jìn)行探查。取操作孔，操作孔的位置在腋前線第3或4肋間、腋后線第5或6肋間。在電視胸腔鏡的引導(dǎo)下對(duì)肋間血管、胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血等進(jìn)行縫扎止血處理，小血管可直接使用電凝止血。按壓胸壁，找到骨折的位置與范圍，在斷端的兩側(cè)使用10號(hào)絲線穿過并引出胸外，并在特制的面板上打結(jié)，以達(dá)到矯正胸廓畸形的目的。若患者有肺裂傷，則使用鈦夾夾閉、絲線褥式縫合，或?qū)?yán)重?fù)p傷的肺組織楔形切除；凝固性血胸者則可使用卵圓鉗將血塊鉗取之后，使用吸引器將積血吸取干凈。

對(duì)照組行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，體位與麻醉方式與試驗(yàn)組相同，于后外側(cè)或前外側(cè)取標(biāo)準(zhǔn)切口，從第4或5肋間進(jìn)胸，對(duì)胸腔進(jìn)行探查，清除積血與凝血塊，之后其他處理與試驗(yàn)組相同。術(shù)后2組患者均常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，使得胸壁內(nèi)、外固定結(jié)合。

拔管指征：術(shù)后24 h內(nèi)胸腔引流液的量<50 mL，且未見氣泡溢出，經(jīng)復(fù)查胸部X線片可見肺完成復(fù)張，便可將胸腔引流管拔除。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)術(shù)畢統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)。(2)觀察2組患者并發(fā)癥情況：肺部感染、切口感染、包裹性積液等。(3)觀察術(shù)后不同時(shí)機(jī)視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)的變化。以VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[5]，量表總分為10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自身感覺來給出相應(yīng)分值，觀察時(shí)間點(diǎn)包括術(shù)后12、24、48、72 h。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較 2組患者均順利完成手術(shù)，全部治愈出院。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在術(shù)后72 h的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

血?dú)庑厥桥R床常見的胸部外傷并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)顯示約有60%～70%的胸部外傷患者會(huì)發(fā)生血?dú)庑?。血?dú)庑貥O易導(dǎo)致血容量減少與肺受壓萎陷，進(jìn)而可能導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6-7]。臨床對(duì)于創(chuàng)傷性血?dú)庑鼐骷蔽Ｖ匕Y處理，應(yīng)迅速判斷創(chuàng)傷與血?dú)庑氐膰?yán)重程度，并予以相應(yīng)處理。清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流是最簡(jiǎn)單且有效的診療手段，其能幫助肺復(fù)張，改善患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，還能觀察胸腔內(nèi)有無出血或漏氣，并可根據(jù)引流量決定是否開胸探查[8]。然而，該療法屬于消極療法，被動(dòng)等待觀察會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，還可能因?yàn)橹霉芪恢貌划?dāng)而導(dǎo)致引流不暢，造成嚴(yán)重后果。

雖然胸腔閉式引流存在上述嚴(yán)重問題，但積極開胸探查亦不被認(rèn)可，因?yàn)殚_胸會(huì)增加患者痛苦。因此，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，行開胸手術(shù)通常需要符合相應(yīng)指征，包括：(1)胸腔引流液為800～1 000 mL，或者連續(xù)4 h、每小時(shí)引流在>200 mL；(2)遲發(fā)性或凝固性血胸；(3)有多根肋骨骨折，呼吸循環(huán)功能障礙嚴(yán)重[9-10]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑匦Ч_切，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且可能引發(fā)諸多并發(fā)癥。

電視胸腔鏡手術(shù)最早出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代，自其開展以來逐漸在胸外科中得以廣泛應(yīng)用[11]。通過電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸內(nèi)積血、積液等疾病進(jìn)行處理，效果理想、創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、恢復(fù)快。針對(duì)病情較為復(fù)雜的患者，通過胸腔鏡輔助亦能進(jìn)行較好處理，效果不輸于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。將電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性血?dú)庑氐闹委?，有以下?yōu)勢(shì)：(1)在可視情況下判斷出血部位并迅速處理，無需像傳統(tǒng)胸腔閉式引流，需要在觀察引流量的基礎(chǔ)上判斷是否手術(shù)，不僅節(jié)約了治療成本與時(shí)間，也無沒有傳統(tǒng)開胸手術(shù)類似的大型創(chuàng)傷[12]；(2)有助于探明胸腔內(nèi)的創(chuàng)傷情況，及時(shí)診斷有無其他合并性損傷，使治療變得更為積極主動(dòng)；(3)在監(jiān)視器引導(dǎo)下探查全面，無死角，開胸手術(shù)則對(duì)胸腔難以進(jìn)行全面探查；(4)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少。隨著近年來胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)在治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐倪m應(yīng)證亦逐漸放寬。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于創(chuàng)傷后6～12 h中等量及以上、持續(xù)2 h以上胸腔引流量>200 mL、有明顯肋骨骨折并移位、未合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者均可行電視胸腔鏡手術(shù)治療[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者均順利完成手術(shù)，全部治愈出院。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組；試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組。由此表明，電視胸腔鏡手術(shù)在治療創(chuàng)傷性血?dú)庑鼐哂锌煽啃耘c安全性。雖然胸腔鏡手術(shù)治療血?dú)庑氐氖中g(shù)指征有所放寬，但禁忌證亦十分明確，包括：胸膜與肺有粘連、手術(shù)耐受力差、大量血?dú)庑?、合并大血管?yán)重?fù)p傷等[14-15]。此外，該術(shù)式手術(shù)費(fèi)用昂貴，醫(yī)師應(yīng)綜合患者具體情況做出合理選擇。

綜上所述，針對(duì)創(chuàng)傷性血?dú)庑亟o予電視胸腔鏡手術(shù)治療可獲得與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，但胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，是一種微創(chuàng)、安全可靠的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

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