張春雨，鄭永財(cái)，楊小君，楊彩梅

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院超聲科 101300；2.北京市順義區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科 101300)

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔外的妊娠[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，異位妊娠約占所有妊娠的1.5%，但卻占據(jù)婦科急腹癥的80.0%，是早孕期孕婦死亡的首要原因[3-4]。異位妊娠的早期診斷能為保守治療創(chuàng)造條件，可防止異位妊娠囊繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育而破裂，減輕患者痛苦，能較好地保存輸卵管的完整性及再次妊娠的能力，并促進(jìn)患者預(yù)后改善。異位妊娠的早期診斷一般是指妊娠產(chǎn)物仍局限在子宮體腔以外部位內(nèi)，未破裂或流產(chǎn)時(shí)得到診斷[5-6]。由于其只靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，致使約為50.0%的患者誤診。陰道彩色多普勒超聲的普及使異位妊娠早期確診率不斷提高，但仍有20.0%的臨床患者無法明確診斷，故異位妊娠早期需要檢測(cè)患者血清中相關(guān)標(biāo)志物的水平以輔助診斷[7]。β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)最早在孕婦血液及尿液中發(fā)現(xiàn)，可以維持胚胎的發(fā)育，刺激妊娠黃體分泌大量孕酮以維持妊娠，是目前診斷早孕最敏感的方法，但β-HCG診斷的特異度不高[8]。孕酮(P)是人體內(nèi)的重要性激素之一，能使子宮肌纖維松弛，降低妊娠子宮對(duì)縮宮素的敏感度，維持妊娠，也可用于預(yù)測(cè)早期妊娠的預(yù)后[9]。雌二醇(E2)是當(dāng)前較常見的性激素，其與異位妊娠的診斷密切相關(guān)，能明顯提高異位妊娠的早期診斷率。筆者考慮，如將上述多項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高異位妊娠早期診斷率[10]。因此，本研究探討陰道超聲結(jié)合血清β-hCG、P、E2對(duì)異位妊娠早期診斷的臨床效果，以期為臨床提供最佳的診療方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選取2013年8月至2016年12月在北京市順義區(qū)醫(yī)院診治的異位妊娠患者72例作為觀察組，同期選取在北京市順義區(qū)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)孕檢的健康宮內(nèi)妊娠孕婦72例作為對(duì)照組。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；未接受過手術(shù)、放療、化療或者激素治療；觀察組經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)組織病理證實(shí)為異位妊娠；患者簽署知情同意書；孕周未超過12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者就診之前曾用過可能對(duì)研究結(jié)果有影響的藥物；異位妊娠破裂或流產(chǎn)腹腔出血超過200 mL者；懷疑輸卵管妊娠行藥物治療者；臨床資料不完整者。2組的年齡、孕次、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、孕周、月經(jīng)周期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 所有患者都給予陰道彩色多普勒超聲檢查，采用東芝公司生產(chǎn)的APLIO XG SSA-790A型號(hào)檢查儀，探頭頻率為4～8 MHz?；颊吲趴瞻螂兹〗厥贿M(jìn)行陰道行多切面掃查；觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、孕囊、卵巢情況，記錄附件區(qū)有無包塊、包塊大小等，選擇典型圖像攝片記錄。

1.2.2 血清標(biāo)志物檢測(cè) 所有患者均空腹抽取靜脈血3～4 mL，置于未加抗凝劑的真空采血管中，4 ℃低溫下3 000 r/min離心15 min(離心半徑為10 cm)，取上層血清存于-80 ℃冰箱。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)β-HCG、P與E2水平，儀器與試劑由德國(guó)羅氏公司提供，定標(biāo)品及質(zhì)檢品均采用原產(chǎn)家提供的試劑，檢測(cè)過程均由技術(shù)人員完成，標(biāo)本避免反復(fù)凍融。

表1 2組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 超聲特征比較 對(duì)照組：宮內(nèi)均可見孕囊回聲，孕囊大小均大于10 mm，胎芽長(zhǎng)度小于35 mm。觀察組：子宮內(nèi)膜平均厚度為(8.34±0.24)mm，附件區(qū)都有異常包塊回聲，包塊最大徑線值為(27.45±2.92)mm。

2.2 2組血清β-HCG、P與E2水平比較 觀察組的血清β-HCG、P與E2水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清β-HCG、P與E2水平比較

2.3 血清學(xué)指標(biāo)診斷效果 根據(jù)β-HCG、P與E2異位妊娠診斷異位妊娠的ROC曲線，β-HCG臨界值為5 000 U/L，診斷敏感度與特異度為71.91%、71.43%；P臨界值為36.25 mmol/L，診斷敏感度與特異度為80.89%和76.19%；E2臨界值為130 nmol/L，診斷敏感度與特異度為82.02%和69.94%，3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷異位妊娠的敏感度與特異度為92.10%和82.22%。

2.4 異位妊娠孕婦超聲特征與血清指標(biāo)的相關(guān)性 直線相關(guān)分析顯示，子宮內(nèi)膜厚度、包塊最大徑線與β-hCG、P、E2呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 異位妊娠孕婦超聲特征與血清指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病，其以輸卵管妊娠最為常見。由于各種因素的影響，我國(guó)異位妊娠患者越來越多。多數(shù)異位妊娠患者在未破裂前可有出血、惡心、停經(jīng)等癥狀，在臨床上常誤診為腹部其他臟器器官疾病[11]；一旦破裂出血可出現(xiàn)暈厥、休克、下腹劇烈疼痛等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及產(chǎn)婦生命。多數(shù)醫(yī)師在鑒別宮內(nèi)妊娠與異位妊娠時(shí)，更傾向于異位妊娠的診斷而致誤診，造成過度醫(yī)療資源浪費(fèi)，干預(yù)正常宮內(nèi)胚胎生長(zhǎng)。因此，臨床上對(duì)于異位妊娠的診斷要求較高[12-13]。

陰道超聲是異位妊娠的常見超聲方法，能清楚顯示盆腔結(jié)構(gòu)，使卵巢與子宮、輸卵管的相互解剖關(guān)系更為清晰，提高了異位妊娠診斷的敏感度。彩色多普勒血流顯像技術(shù)能夠提供血流分布情況及滋養(yǎng)動(dòng)脈血流信號(hào)，有助于了解胚胎生命力，更有利于對(duì)異位妊娠進(jìn)行輔助診斷[14-15]。

除了現(xiàn)已應(yīng)用的超聲外，進(jìn)一步研究并尋找更有價(jià)值的血清學(xué)標(biāo)志物已成為研究熱點(diǎn)[16]。血清標(biāo)志物是檢測(cè)早期急腹癥的一個(gè)重要輔助手段，具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、客觀等優(yōu)點(diǎn)[17]。β-hCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，異位妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育受限制，β-hCG增長(zhǎng)速度受限制，可用于鑒別診斷宮內(nèi)妊娠和異位妊娠。P來自卵巢發(fā)育卵泡中的泡膜細(xì)胞，P在孕8周前由滋養(yǎng)細(xì)胞及黃體分泌，孕8周后來自胎盤，可用于篩查異位妊娠[18]。有研究顯示，E2隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但是妊娠孕婦的E2水平始終高于同齡健康人。本研究顯示，觀察組的血清β-HCG、P與E2水平都明顯低于對(duì)照組，表明異位妊娠患者的血清β-HCG、P與E2都分泌相對(duì)不足。

異位妊娠典型癥狀為停經(jīng)、陰道流血、腹痛等，但是但僅靠臨床表現(xiàn)往往不能確診異位妊娠。常規(guī)超聲比較難區(qū)分異位妊娠，主要原因是不同孕婦的妊娠部位不同、臨床表現(xiàn)多樣化、病理過程不一，因此，部分孕婦需要進(jìn)行血清學(xué)診斷。有研究顯示，異位妊娠血清中的β-HCG水平為5 400 U/L時(shí)，輸卵管妊娠破裂率高，且有滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)至輸卵管外的現(xiàn)象。而在區(qū)分破裂和未破裂異位妊娠中，檢測(cè)性激素有助于在未破裂的異位妊娠患者中篩選出即將破裂的異位妊娠患者[19]。有研究采用腹腔穿刺抽出不凝血檢測(cè)β-HCG，結(jié)合超聲特征與臨床癥狀，可早期輔助診斷異位妊娠[20]。本研究建立了血清β-HCG、P與E2診斷異位妊娠的ROC曲線，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷異位妊娠的敏感度與特異度為92.10%和82.22%，高于單獨(dú)診斷效果。有研究顯示，單項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)不能區(qū)分自發(fā)流產(chǎn)與異位妊娠，所以需要對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)[21-22]。

未破裂型異位妊娠除少量陰道流血、停經(jīng)，腹痛不明顯，臨床上容易誤診或漏診。有研究對(duì)部分明確診斷的異位妊娠包塊進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)隨著包塊逐漸縮小直至消失，包塊處滋養(yǎng)血管血流逐漸減弱至消失。本研究直線相關(guān)分析顯示，異位妊娠患者的子宮內(nèi)膜厚度、包塊最大徑線與β-hCG、P、E2水平呈正相關(guān)。其原因在于異位妊娠患者由于缺乏發(fā)育正常的蛻膜組織，其血清β-hCG水平明顯低于正常宮內(nèi)妊娠；異位妊娠患者的胚胎組織發(fā)育較差，卵巢黃體功能降低，滋養(yǎng)細(xì)胞功能低下，使得血清P、E2水平低于正常宮內(nèi)妊娠[23]。

綜上所述，血清β-hCG、P、E2聯(lián)合檢測(cè)對(duì)異位妊娠的診斷效果高于單獨(dú)診斷，3項(xiàng)指標(biāo)與陰道超聲特征有一定相關(guān)性。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有利于異位妊娠的正確診斷，值得推廣應(yīng)用。

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