杜亞飛，陳 然，劉 晶，房桂英，王 旭

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊 050030)

婦女盆底功能障礙(PFD)是由多因素引起的盆底支持組織肌力減弱，并導(dǎo)致盆腔臟器移位并引起盆腔器官功能及位置異常的綜合征[1]。PFD可分為壓力性尿失禁(SUI)及盆腔器官脫垂(POP)，是老年婦女常見(jiàn)的多發(fā)性疾病。大部分年輕女性在初次妊娠時(shí)盆底功能已發(fā)生病變，隨著妊娠次數(shù)的增多及年齡增長(zhǎng)，癥狀明顯加重，最終進(jìn)展為SUI及陰道前壁脫垂[2-3]。相關(guān)研究指出[4]，初產(chǎn)婦妊娠晚期SUI發(fā)病率可高達(dá)21.1%～40.29%，而陰道前壁脫垂發(fā)病率可高達(dá)60%。多項(xiàng)研究表明，產(chǎn)科因素如分娩方式、產(chǎn)次、孕期體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰撕裂等會(huì)影響產(chǎn)婦PFD的發(fā)生。有研究指出，PFD的發(fā)生除與傳統(tǒng)產(chǎn)科因素有關(guān)外，還與妊娠期轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)異常表達(dá)有關(guān)[5]。TGF-β異常表達(dá)會(huì)導(dǎo)致盆底彈力纖維及膠原形成異常。纖維蛋白-5(fibulin-5)是彈力纖維交聯(lián)細(xì)胞因子，在維持彈力纖維功能及結(jié)構(gòu)完整中起重要作用。有報(bào)道指出，fibulin-5表達(dá)缺失與POP發(fā)生有密切關(guān)系[6]。為此，本研究重點(diǎn)分析婦女產(chǎn)后PFD發(fā)生情況，探討傳統(tǒng)產(chǎn)科因素及TGF-β、fibulin-5異常表達(dá)對(duì)PFD的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月本院產(chǎn)后42 d行產(chǎn)后復(fù)查的產(chǎn)婦1 280例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～45歲；(2)單胎妊娠、無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥；(3)經(jīng)病史詢(xún)問(wèn)、婦科檢查、盆底B超檢查、殘余尿量、膀胱容量測(cè)定及尿動(dòng)力學(xué)檢查確診；(4)足月分娩；(5)無(wú)盆腔手術(shù)史、無(wú)腎臟病史、無(wú)泌尿系疾病；(6)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膀胱惡性腫瘤者；(2)多胎妊娠；(3)孕前有尿失禁；(4)慢性咳嗽或便秘者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 SUI診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)指定的尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-SF)進(jìn)行評(píng)定，或根據(jù)患者自訴癥狀漏尿次數(shù)每天大于3次則確診為SUI。根據(jù)患者嚴(yán)重程度可分為Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度偶爾在用力噴嚏、咳嗽或跳繩時(shí)漏尿；Ⅱ度為在性生活、走路、爬樓梯、登高時(shí)不自主漏尿；Ⅲ度為直立狀態(tài)下尿液不自主漏出，患者需行平躺或側(cè)臥位，嚴(yán)重影響患者日常生活；Ⅳ度為患者無(wú)論站立位還是臥床休息，尿液仍不自覺(jué)排出。

1.2.2 POP診斷標(biāo)準(zhǔn) 在靜止?fàn)顟B(tài)下，受試者取截石位，排空膀胱后行尿道口及外陰消毒，囑咐受試者屏氣用力做Valsalva動(dòng)作，并根據(jù)POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)診斷，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度為輕度，Ⅱ～Ⅲ度為中度，Ⅳ度為重度。

1.3 方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí)向其發(fā)放基本資料調(diào)查問(wèn)卷，所有問(wèn)卷均由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)師完成，問(wèn)卷內(nèi)容包括年齡、身高、產(chǎn)前BMI、產(chǎn)次、孕次、既往病史、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量、會(huì)陰撕裂情況等。

1.3.2 TGF-β、fibulin-5檢測(cè) 在產(chǎn)婦陰道側(cè)切口取2 mm×2 mm×2 mm的陰道壁組織，取下后采用生理鹽水沖洗組織表面血跡，甲醛固定，石蠟包埋，行蘇木精-伊紅染色(HE染色)后將標(biāo)本切成厚度為0.4 μm的切片。行石蠟組織包埋后脫蠟，加入3%雙氧水滅活過(guò)氧化物酶活性，采用磷酸緩沖鹽溶液(PBS)沖洗。所有切片行抗原修復(fù)，常溫下冷卻封閉，然后滴加一抗，TGF-β單抗(武漢博士德公司)按1∶200稀釋?zhuān)琭ibulin-5單抗(美國(guó)Sigma公司)按1∶500稀釋?zhuān)赥GF-β、fibulin-5標(biāo)本中加入稀釋后的TGF-β單抗及fibulin-5單抗，置于4 ℃過(guò)夜孵化。次日加入二抗，采用二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色、復(fù)染及封片。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行閱片，藍(lán)染細(xì)胞核周?chē)S染的顆粒為T(mén)GF-β蛋白陽(yáng)性表達(dá)；而細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色的顆粒則為fibulin-5陽(yáng)性表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響PFD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸進(jìn)行分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后婦女PFD情況 1 280例產(chǎn)婦中PFD發(fā)生率為9.37%，SUI為48例(3.75%)：Ⅰ度22例(1.72%)，Ⅱ度10例(0.78%)，Ⅲ度10例(0.78%)，Ⅳ度6例(0.47%)。POP為72例(5.62%)：Ⅰ度28例(2.19%)，Ⅱ度22例(1.72%)，Ⅲ度12例(0.94%)，Ⅳ度10例(0.78%)。

2.2 影響產(chǎn)后婦女PFD發(fā)生的單因素分析 年齡≥35歲產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于年齡<35歲產(chǎn)婦；陰道分娩產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；產(chǎn)次>2次產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于產(chǎn)次≤2次；產(chǎn)前BMI>23 kg/m2產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于BMI≤23 kg/m2產(chǎn)婦；有糖尿病史產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于非糖尿病史產(chǎn)婦；有便秘史產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于非便秘史產(chǎn)婦；會(huì)陰Ⅱ度裂傷產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于Ⅰ度撕裂傷產(chǎn)婦；新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg的產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于新生兒體質(zhì)量<3.5 kg的產(chǎn)婦；TGF-β陰性產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于TGF-β陽(yáng)性產(chǎn)婦；fibulin-5陰性產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于fibulin-5陽(yáng)性產(chǎn)婦；孕期行盆底肌功能鍛煉產(chǎn)婦PFD發(fā)生率低于未行盆底肌功能鍛煉產(chǎn)婦。見(jiàn)表1。

表1 影響產(chǎn)后婦女PFD的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 影響產(chǎn)后婦女PFD的單因素分析[n(%)]

2.3 影響產(chǎn)后婦女PFD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，陰道分娩、產(chǎn)次>2次、新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg、會(huì)陰Ⅱ度裂傷、TGF-β陰性、fibulin-5陰性是PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；孕期行盆底肌功能鍛煉是PFD的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響產(chǎn)后婦女PFD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PFD是一組因盆腔功能障礙及支持結(jié)構(gòu)退化、損傷造成的疾病，患者表現(xiàn)為生殖道損傷、壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂導(dǎo)等問(wèn)題。產(chǎn)婦妊娠期間由于子宮不斷擴(kuò)張及孕晚期胎頭下降、宮頸擴(kuò)張等影響，組織與盆底結(jié)構(gòu)變得松弛，導(dǎo)致盆底功能損傷并引起PFD[7]。

本研究中，1 280例產(chǎn)婦的PFD發(fā)生率為9.37%，結(jié)果高于TUCKER等[8]報(bào)告的2.26%，其原因可能是本次調(diào)查為大樣本調(diào)查，且調(diào)查對(duì)象中高齡產(chǎn)婦及多產(chǎn)次產(chǎn)婦的比例較高。高齡產(chǎn)婦由于雌激素水平下降，肌肉彈性變差，容易導(dǎo)致PFD；多產(chǎn)次會(huì)損傷盆底括約肌及肌肉，導(dǎo)致PFD發(fā)生，因此，該類(lèi)患者產(chǎn)后PFD發(fā)生率較高。本研究單因素分析表明，年齡≥35歲產(chǎn)婦PFD比例高于年齡<35歲產(chǎn)婦，產(chǎn)次>2次產(chǎn)婦PFD發(fā)生率高于產(chǎn)次≤2次產(chǎn)婦，且產(chǎn)次>2次是PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，陰道分娩、新生兒體質(zhì)量≥3.5 kg、會(huì)陰Ⅱ度裂傷等產(chǎn)科因素是PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能是陰道分娩時(shí)產(chǎn)道收縮用力損傷盆底韌帶及筋膜，導(dǎo)致會(huì)陰撕裂、肛提肌損傷，壓迫及牽拉神經(jīng)，并導(dǎo)致其支配的尿道括約肌及盆底肌部分神經(jīng)損傷，進(jìn)而損傷盆底組織支持功能，導(dǎo)致PFD發(fā)生[9-10]。新生兒體質(zhì)量越重，分娩時(shí)盆底肌力承受力度將不斷增加，肌纖維受牽拉的力度將不斷增加。當(dāng)壓力超過(guò)一定界限時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致肌纖維斷裂，盆腔肌肉將出現(xiàn)不可逆損傷[11]。會(huì)陰Ⅱ度裂傷會(huì)導(dǎo)致盆底神經(jīng)及肌肉纖維組織損傷，從而引起PFD。

研究發(fā)現(xiàn)，PFD的發(fā)生除與產(chǎn)科因素有關(guān)外，還可能與機(jī)體中相關(guān)細(xì)胞因子異常表達(dá)有關(guān)[12]。TGF-β是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的細(xì)胞因子，它可上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)抑制因子表達(dá)，下調(diào)MMP，而MMP可參與膠原纖維及彈力纖維分解，因此，TGF-β可通過(guò)下調(diào)MMP保護(hù)盆底肌纖維[13]。此外，TGF-β可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素，抑制松弛素生成，預(yù)防盆底肌肉松弛。fibulin-5是維持彈力纖維結(jié)構(gòu)完整性的必要細(xì)胞因子，其可抑制MMP活性，并能促進(jìn)彈力纖維形成[14]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，將fibulin-5基因敲除后，動(dòng)物模型中盆底彈性纖維成分及結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變[15]。本研究結(jié)果顯示，TGF-β陰性、fibulin-5陰性表達(dá)是PDF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明體內(nèi)TGF-β、fibulin-5表達(dá)水平下降或不表達(dá)可能與PDF發(fā)生有密切關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕期行盆底肌功能鍛煉是PFD的保護(hù)因素。盆底肌鍛煉是通過(guò)患者有意識(shí)性地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)盆底肌肉力量，主要針對(duì)膀胱頸及盆底尿道括約肌，能起到預(yù)防產(chǎn)后壓力性尿失禁的作用。這提示臨床工作者可在產(chǎn)前或產(chǎn)后加強(qiáng)產(chǎn)婦盆底肌功能鍛煉，以有效預(yù)防PFD的發(fā)生。

綜上所述，產(chǎn)后婦女PFD發(fā)生率較高，應(yīng)引起醫(yī)師及患者重視。PFD的發(fā)生除與傳統(tǒng)產(chǎn)科因素有關(guān)外，還可能與盆底組織中TGF-β、fibulin-5表達(dá)下調(diào)或不表達(dá)有密切關(guān)系。孕期行盆底肌功能鍛煉將有助于預(yù)防PFD的發(fā)生。

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