葉蔚蔚 陳煒豪 雷文暉 劉玉梅 葉永玲 季青

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常導(dǎo)致血液透析患者導(dǎo)管拔除失用甚至死亡的重要原因。針對血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，臨床常采用白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標進行診斷，但其特異性均較低，存在一定的局限，并不能早期特異性反映導(dǎo)管相關(guān)感染情況［1］。為進一步提高導(dǎo)管相關(guān)感染診斷的敏感度和特異性及診斷準確率，作者通過對血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞比例等多種炎癥指標與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進行關(guān)聯(lián)度分析，篩選出關(guān)聯(lián)度高的指標，與血培養(yǎng)聯(lián)合檢測，探討血培養(yǎng)聯(lián)合多種炎癥指標在診斷血液透析患者合并長期雙腔導(dǎo)管血流感染中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年12月浙江省麗水市中心醫(yī)院留置長期雙腔導(dǎo)管行血液透析治療患者511例。其中男307例，女204例；平均年齡（59.92±9.99）歲。所有患者均滿足血液透析治療標準。原發(fā)病為糖尿病腎病178例，慢性腎小球腎炎95例，高血壓腎損害111例，梗阻性腎病56例，慢性間質(zhì)性腎炎34例，多囊腎24例，狼瘡性腎炎7例，缺血性腎病6例。根據(jù)是否發(fā)生置管相關(guān)血流感染將其分為感染組35例與非感染組476例；所有患者均采用13.6F×36cm帶滌綸環(huán)長期性雙腔導(dǎo)管（美國Quinton公司產(chǎn)品），應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴張導(dǎo)管置管法進行置管。

1.2 方法 （1）雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標準 ：根據(jù)文獻［2］進行診斷：①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU），同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。②從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間至少比外周血培養(yǎng)陽性早2h。③從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1。④當缺乏實驗室檢查確證時，具有血行性感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，也認為是CRBSI 的間接證據(jù)［3］。（2）排除標準：①導(dǎo)管外其他明確的血行感染源、粒細胞減少和甲狀腺、肺部腫瘤患者；②如同一患者在透析期間被第2次或多次懷疑為雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者。（3）細菌培養(yǎng)及鑒定：患者長期雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染疑診當日，分別從雙腔導(dǎo)管及外周靜脈留取雙管血行定性血培養(yǎng)，拔除深靜脈導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng)，并分別在法國生物梅里埃公司 Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀、VITEK-Ⅱ全自動微生物分析儀完成細菌培養(yǎng)及鑒定。（4）分組： 根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標準診斷和排除標準，將入選患者分為雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者（感染組），非雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者（非感染組）。（5）炎癥指標檢測：疑診當日分別用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝、促凝劑管采前臂靜脈血各2ml，分別進行白細胞和分類計數(shù)、PCT、CRP及TNF-α 測定；白細胞和分類計數(shù)采用XE-2100全自動血細胞分析儀（日本Sysmex公司），檢測試劑與標準品由日本Sysmex公司提供，血清CRP測定采用免疫比濁法于日立7600全自動生化分析儀上檢測，血清PCT測定采用電化學發(fā)光法于羅氏cobas E 601電化學發(fā)光分析儀上測定，檢測試劑分另由溫州伊利康生物技術(shù)有限公司與德國羅氏公司提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）于Anthos 2010全自動定量酶標儀上測定TNF-α水平，試劑盒由深圳矩英生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)結(jié)果以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；并對各項指標采用非條件Logistic 回歸和受試者工作特征（ROC）曲線進行分析，評估靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與非感染組基礎(chǔ)資料比較 511例留置長期雙腔導(dǎo)管行血液透析患者，共確診為雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染35例，感染率6.85%，476例為非雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者。兩組患者年齡、性別比、基礎(chǔ)疾病組成、頸/股靜脈置管比例、透析時間（月）、尿素清除指數(shù)、白蛋白等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05），兩組患者白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞比例、PCT、CRP、TNF-α 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 細菌培養(yǎng)結(jié)果 35例確診為雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者，血培養(yǎng)陽性23例，其中革蘭陰性菌9株，包括大腸埃希菌2株，肺炎克雷伯菌3株，奇異變形桿菌1株，銅綠假單胞菌 1 株，鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌各1株；其中革蘭陽性菌13株，包括金黃色葡萄球菌 4 株，溶血葡萄球菌 4 株，表皮葡萄球菌3株，路鄧葡萄球菌1株，屎腸球菌1株；真菌1株，即白假絲酵母菌1株。另外，非感染組中培養(yǎng)到表皮葡萄球菌污染菌23株。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較（x±s）

2.3 單因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示，血培養(yǎng)、PCT和TNF-α 與血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)聯(lián)度高，其OR值分別為22.300（95%CI：10.318～48.197）、14.953（95%CI：5.166～43.284） 和13.703（95% CI：5.481～34.259），而 CRP、WBC 和中性粒細胞比例則與血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)聯(lián)度低，其OR值分別為1.132（95% CI：1.060～1.210）、1.193（95% CI：1.083～1.314）和1.061（95%CI：1.013～1.112）。

2.4 炎癥指標與血培養(yǎng)聯(lián)合的診斷價值 關(guān)聯(lián)度較高的PCT和TNF-α，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果進一步采用ROC曲線進行分析，結(jié)果顯示血培養(yǎng)、PCT和TNF-α等單項在診斷血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染方面，三者AUC分別為0.768（95%CI：0.668～0.869）、0.899（95%CI：0.830～0.968） 和 0.802（95%CI：0.740～0.865），PCT的ROC曲線下面積最大，優(yōu)于血培養(yǎng)和TNF-α。但血培養(yǎng)、PCT和TNF-α等三者聯(lián)合檢測更具有診斷價值，ROC曲線下面積為0.920（見圖1），各指標最佳截斷點及其診斷感染的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準確率 見表2。

圖1 血培養(yǎng)、PCT、TNF-α及三者聯(lián)合預(yù)測雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染受試者工作特征（ROC）曲線

表2 各診斷指標最佳截斷點（cut-off points）、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

3 討論

中心靜脈置管具有操作方便、患者痛苦小、血流量充足、保障透析充分等優(yōu)點。近年來，隨著半永久中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，逐漸成為血液透析患者的“生命線”。雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率雖然已明顯降低，但仍存在如血腫形成、導(dǎo)管血栓形成、感染等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是發(fā)生敗血癥的獨立危險因素，可導(dǎo)致75.0%的導(dǎo)管廢用［4］。也是影響血液透析患者生存率、住院率、病死率的嚴重并發(fā)癥［5］。

本資料結(jié)果顯示，感染組與非感染組WBC計數(shù)、中性粒細胞比例、PCT、CRP、TNF-α 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，各種炎癥指標均有不同程度的變化。CRP、WBC和中性粒細胞比例與血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)聯(lián)度低，而血培養(yǎng)、PCT和TNF-α 卻有較高的關(guān)聯(lián)度。對關(guān)聯(lián)度高指標采用ROC曲線進行分析，提示血培養(yǎng)雖然是診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的金標準，但診斷效能較低，可能與諸多干擾因素有關(guān)。

本資料結(jié)果顯示，TNF-α陽性預(yù)測值較低，可能與維持血液透析能有效降低其水平有關(guān)。PCT有較高的診斷效能與預(yù)測價值，表明 PCT 在早期診斷血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染方面，是一個具高特異性和陰性預(yù)測值的生物指標，對于早期診斷血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染有一定的臨床意義。本資料顯示，血培養(yǎng)、PCT和TNF-α三者聯(lián)合檢測AUC可以達到0.920，陽性和陰性預(yù)測值分別為93.33%和91.06%，其診斷準確率達91.19%，表明血培養(yǎng)、PCT和TNF-α三者聯(lián)合檢測能夠提高臨床診斷血液透析患者合并雙腔導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效率。

［1］ Sabry AA, Elshafey EM, Alsaran K, et al. The level of C-reactive protein in chronic hemodialysis patients: a comparative study between patients with noninfected catheters and arteriovenous fistula in two large Gulf hemodialysis centers. Hemodial Int, 2014,18(3):674-679.

［2］ Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheterrelated infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2009, 49(1):1-45.

［3］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007). 中國實用外科雜志, 2008, 28(6): 413-421.

［4］ 王芳, 潘淼, 李大勇, 等. 降鈣素原在血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血行感染中的應(yīng)用價值.中國血液凈化,2013,12(2):74-77.

［5］ 黃志芳,楊愛軍,張赤兵,等.萬古霉素封管治療中心靜脈導(dǎo)管金黃色葡萄球菌感染的療效觀察.中國血液凈化,2012,11(2):77-80.