儲(chǔ)海瑞 余景武? 沈國鑫 唐杰 葉永強(qiáng) 朱小燕

靜脈竇旁腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系密切，瘤周引流靜脈結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)全部切除難度大，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腦膜瘤對(duì)靜脈竇的壓迫、侵蝕程度及瘤周引流靜脈代償情況，對(duì)于手術(shù)策略的制定十分重要［1］。磁共振靜脈成像（MRV）能夠無創(chuàng)顯示靜脈竇和靜脈結(jié)構(gòu)，以往多用于診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓，在上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評(píng)價(jià)方面的報(bào)道較少。本文回顧性分析27例靜脈竇旁腦膜瘤MRV圖像資料，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在探討MRV術(shù)前評(píng)估竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇的部位、程度及瘤周靜脈代償情況的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的靜脈竇旁腦膜瘤27例，其中男6例，女21例；年齡25～76歲，平均年齡56.5歲。主要臨床表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體偏癱、視力障礙等。入選標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤基底位于靜脈竇壁或侵入竇腔的腦膜瘤患者。

1.2 檢查方法 使用GE Signa HDx 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀，8通道頭線圈。所有患者均行平掃（T1WI軸位、矢狀位、冠狀位，T2-FLAIR軸位）以及增強(qiáng)掃描（軸位、矢狀位、冠狀位，造影劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2ml/kg，經(jīng)肘靜脈推注后掃描）。之后行三維相位對(duì)比法MRV檢查（TR 15ms，TE 6.6ms，層厚1mm，層距1mm，視野22cm×22cm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×256，流速編碼15cm/s，層數(shù)150）。將全腦MRV原始圖像傳入AW4.5工作站，采用最大密度投影顯示血管（maximum intensity projection，MIP），旋轉(zhuǎn)圖像，選取最佳病灶顯示方位保存圖像。

1.3 圖像分析 由兩位高年資放射科醫(yī)師共同閱片，并取得一致意見，閱片時(shí)結(jié)合原始圖像分析。主要評(píng)價(jià)腦膜瘤對(duì)靜脈竇的壓迫部位、竇腔受侵、閉塞程度及引流靜脈代償情況。由神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)中記錄所有患者靜脈竇受侵、閉塞程度及引流靜脈代償情況，同時(shí)估計(jì)患者術(shù)中出血量、腫瘤切除程度。圖像結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比較，以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。本文依據(jù)文獻(xiàn)［2］將竇旁腦膜瘤分為三型：Ⅰ型為腫瘤緊貼靜脈竇側(cè)壁，局部竇壁增厚強(qiáng)化，竇腔形態(tài)尚完整；Ⅱ型為腫瘤部分長入竇腔內(nèi)，局部竇壁增厚強(qiáng)化，竇腔內(nèi)見充盈缺損，竇腔變形僅部分能顯示；Ⅲ型為腫瘤長入竇腔內(nèi)，靜脈竇完全中斷，靜脈竇和瘤體成為一實(shí)質(zhì)性腫塊。

2 結(jié)果

27例靜脈竇旁腦膜瘤中，8例位于上矢狀竇旁前1/3，14例位于中1/3，5例位于后1/3。MRV檢查分型：Ⅰ型11例，瘤體緊貼靜脈竇，MRV顯示靜脈竇輕度受壓或正常，竇腔通暢（見圖1）；Ⅱ型9例，瘤體累及靜脈竇壁并向竇內(nèi)生長，MRV顯示靜脈竇變形，竇腔內(nèi)見充盈缺損，竇腔部分通暢；Ⅲ型7例，瘤體長入靜脈竇內(nèi)，部分跨中線繼續(xù)生長，MRV顯示靜脈竇走行中斷，靜脈竇信號(hào)完全消失，竇腔閉塞，其瘤周均見引流靜脈代償性擴(kuò)張（見圖2、3）。手術(shù)分型：Ⅰ型11例；Ⅱ型12例；Ⅲ型4例。全切除23例，次全切除4例。

圖1 左頂部矢狀竇后1/3旁腦膜瘤，MRI增強(qiáng)示腦膜瘤顯著均勻強(qiáng)化，右側(cè)緣緊貼矢狀竇左側(cè)壁，竇壁輕度受壓（長細(xì)箭頭）。MRV顯示上矢狀竇后1/3左側(cè)壁局限性弧形壓跡（長粗箭頭）

圖2 左頂部矢狀竇中1/3旁腦膜瘤，MRI增強(qiáng)示腦膜瘤顯著均勻強(qiáng)化，中線結(jié)構(gòu)受壓、右移，上矢狀竇受侵，竇腔閉塞，鄰近顱骨破壞，病灶向顱外生長。MRV顯示上矢狀竇中1/3竇腔閉塞（長細(xì)箭頭），前段上矢狀竇略變細(xì)，顳淺靜脈頂支（短粗箭頭）、大腦皮層靜脈（長粗箭頭）代償性擴(kuò)張

圖3 右頂部矢狀竇中1/3旁間變性腦膜瘤，MRI增強(qiáng)示腦膜瘤顯著均勻強(qiáng)化，中線結(jié)構(gòu)受壓、左移，上矢狀竇受侵，竇腔閉塞（長細(xì)箭頭），鄰近顱骨破壞，病灶向顱外生長。MRV顯示上矢狀竇中1/3竇腔閉塞，前段上矢狀竇略變細(xì)，顳淺靜脈頂支（短粗箭頭）、大腦皮層靜脈（長粗箭頭）代償性擴(kuò)張

3 討論

矢狀竇旁腦膜瘤是指起源于矢狀竇外側(cè)壁及其鄰近凸面硬腦膜的一種腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的22%～33%［3］。矢狀竇以冠狀縫和人字縫頂點(diǎn)為分界點(diǎn)分為前、中、后三部分，其中＞50%竇旁腦膜瘤位于上矢狀竇中1/3。

上矢狀竇旁腦膜瘤首選治療方法為手術(shù)切除［4］，但由于中后部矢狀竇旁腦膜瘤位于功能區(qū)，與中央前后回關(guān)系密切，易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，另外靜脈竇閉塞致使引流靜脈擴(kuò)張，引流范圍增大，常導(dǎo)致腫瘤完全切除困難［5］。Oka等［6］證實(shí)在上矢狀竇部分閉塞或完全閉塞時(shí)，存在的靜脈吻合于腦血流循環(huán)中起至關(guān)重要的作用；當(dāng)引流靜脈或矢狀竇緩慢的閉塞是可以代償和耐受，而由于手術(shù)損傷等原因?qū)е碌募毙蚤]塞或阻斷可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血、水腫，甚至引發(fā)靜脈阻塞性出血，尤其是當(dāng)腫瘤位于矢狀竇中、后部時(shí)，一旦損傷常引起腦組織局部或大面積水腫，最終導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能損害、暫時(shí)或永久性癱瘓甚至死亡。因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腦膜瘤對(duì)靜脈竇的壓迫、侵蝕程度及瘤周引流靜脈代償情況，對(duì)于手術(shù)策略的制定至關(guān)重要。

目前，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)成像的常用方法有數(shù)字化減影血管造影（DSA）、CT靜脈成像（CTV）和MRV等。DSA雖然是評(píng)價(jià)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，其具有良好的空間分辨力、較高的敏感性和特異性，但該檢查耗時(shí)，且有電離輻射損害、應(yīng)用對(duì)比劑可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)及腎毒性等缺點(diǎn)；CTV同樣具有微創(chuàng)、電離輻射損害、對(duì)比劑毒性等弊端；MRV檢查時(shí)間快，無電離輻射，以往多用于診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓。MRV檢查主要有三種方法，分別為無需造影劑的時(shí)間飛躍法（time of flight，TOF）、相位對(duì)比法（phase contrast，PC）以及需造影劑的對(duì)比增強(qiáng)法（contrast enhancement，CE）。PCMRV利用流動(dòng)的血液和其周圍非流動(dòng)性組織在縱向磁化程度上的差異來進(jìn)行成像，無需對(duì)比劑、無創(chuàng)傷性，層面內(nèi)飽和效應(yīng)小，對(duì)各個(gè)方向的血流及復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于TOFMRV，為臨床使用最多的檢查方法。對(duì)于一些難以辨別或者較為可疑的患者可加做CEMRV，該成像技術(shù)不受血流狀況的影響，可較為準(zhǔn)確地顯示靜脈竇，其準(zhǔn)確性在某種情況上高于TOFMRV和PCMRV，但該方法對(duì)掃描時(shí)機(jī)的把握要求很高，其掃描時(shí)間短從而降低空間分辨力［9］。

本組27例患者均采用相位對(duì)比法MRV檢查，圖像顯示清晰，其中Ⅰ型11例、Ⅱ型9例、Ⅲ型7例。手術(shù)結(jié)果分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型12例、Ⅲ型4例。全切除23例、次全切除4例。Ⅰ型竇旁腦膜瘤MRV診斷與手術(shù)結(jié)果完全相符，其中3例患者M(jìn)RV分型為Ⅲ型，手術(shù)分型為Ⅱ型，提示MRV高估靜脈竇的閉塞程度，與文獻(xiàn)相符［10-11］，分析原因可能為腫瘤侵蝕靜脈竇后造成竇內(nèi)血流形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)的改變，如渦流產(chǎn)生的血流方向的分離，從而導(dǎo)致血管內(nèi)血流信號(hào)的丟失［12］，另外成像方法本身亦有影響［13］；為此，在MRV顯示竇腔閉塞的患者，需結(jié)合原始圖像，仔細(xì)辨別。本組MRV檢查顯示瘤周引流靜脈代償性擴(kuò)張情況與術(shù)中所見基本相符。

總之，相位對(duì)比法MRV作為一項(xiàng)無創(chuàng)性、無需對(duì)比劑增強(qiáng)檢查手段，能較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腦膜瘤與靜脈竇的關(guān)系，對(duì)靜脈竇旁腦膜瘤的手術(shù)入路的選擇、術(shù)中處理好腫瘤與血管的關(guān)系、增加腫瘤全切除率及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要指導(dǎo)意義。

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