陳婷婷 劉永林 錢(qián)煦岱 李曉芳 包文婷 李強(qiáng)?

侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）系真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長(zhǎng)、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾?。?］。在惡性血液病患者中，由于長(zhǎng)期使用抗生素、激素及免疫抑制劑，自身免疫功能低下，極易得IFD。大部分惡性血液病患者不能耐受明確診斷的侵入性檢查，且傳統(tǒng)鏡檢及真菌培養(yǎng)存在檢出靈敏度不高，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，延誤抗真菌治療［2］。因此，（1，3）-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）和半乳甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)）非侵入性真菌檢測(cè)得到廣泛應(yīng)用［3］。本文旨在探討G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)在惡性血液病患者IFD的臨床診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至10月本院血液科存在高危侵襲性真菌感染因素的患者304例，包括：（1）近期粒細(xì)胞缺乏，并持續(xù)＞10d。（2）接受異基因造血干細(xì)胞移植。（3）使用糖皮質(zhì)激素＞3周。（4）90d內(nèi)曾使用免疫抑制劑。（5）有侵襲性真菌感染史。（6）存在免疫缺陷。其中男162例，女142例；年齡4～93歲。304例患者中，淋巴瘤80例，急性髓系白血病60例，再生障礙性貧血48例，骨髓增生異常綜合征29例，多發(fā)性骨髓瘤26例，血小板減少癥19例，急性淋巴細(xì)胞白血病16例，慢性髓系白血病13例，慢性淋巴細(xì)胞白血病9例，其他4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年歐洲癌癥 和治療組織侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組（EORTC/MSG）對(duì)侵襲性真菌?。↖FD）的修正定義［4］及國(guó)內(nèi)制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》指南［5］，本研究不將G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)結(jié)果作為微生物學(xué)證據(jù)，依據(jù)真菌感染可能性將患者分為確診組7例，臨床診斷組32例，擬診組42例和排除診斷組223例。根據(jù)治療后療效、臨床癥狀及檢查結(jié)果回顧性分析G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)在惡性血液病中IFD的診斷價(jià)值。G試驗(yàn)聯(lián)合GM試驗(yàn)（并聯(lián)）：G試驗(yàn)或GM試驗(yàn)結(jié)果有一個(gè)陽(yáng)性則判定為陽(yáng)性；G試驗(yàn)聯(lián)合GM試驗(yàn)（串聯(lián)）：G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性則判定為陽(yáng)性。

1.3 方法 （1）試劑與儀器： G試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒采用真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)試劑盒（動(dòng)態(tài)濁度法），購(gòu)自湛江安度斯生物有限公司；儀器為捷能確TAL-80E型試管恒溫儀和LKM-02-32型動(dòng)態(tài)試管檢測(cè)儀。GM試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒采用曲霉菌抗原檢測(cè)試劑盒（酶聯(lián)免疫法），購(gòu)自BIO-RAD公司，儀器為BIO-RAD iMark酶標(biāo)儀。（2）樣本采集：使用不含β-D-葡聚糖的血清采血管和肝素采血管采集患者空腹靜脈血3ml，400g 離心10min，分離血清后置于2-8°C冰箱待測(cè)。（3）結(jié)果判定：根據(jù)G試驗(yàn)診斷IFD的ROC曲線，選取G試驗(yàn)最佳臨界值。GM試驗(yàn)主要用于診斷曲霉菌感染，界值參照試劑說(shuō)明書(shū)，根據(jù)待測(cè)血清指數(shù)I （I=樣本OD值/臨界值對(duì)照OD值均值）≥0.50判定GM試驗(yàn)陽(yáng)性。陰性對(duì)照、陽(yáng)性對(duì)照和臨界對(duì)照在每次實(shí)驗(yàn)中必須檢測(cè)，以驗(yàn)證結(jié)果的有效性。遇到多次檢測(cè)結(jié)果，選取抗真菌治療前結(jié)果，且1周內(nèi)重復(fù)2次檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性則判斷為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)G試驗(yàn)診斷IFD的ROC曲線進(jìn)行分析，分析G試驗(yàn)及聯(lián)合GM試驗(yàn)在IFD診斷中的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 G試驗(yàn)診斷界值的確定 通過(guò)分析304例患者G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)G試驗(yàn)在IFD診斷的ROC曲線［AUC=0.803（95%CI 0.734～0.878），P＜0.01］， 在 G 試 驗(yàn)界值定為150.55pg/ml時(shí)，其靈敏度和特異性之和最高，G試驗(yàn)界值定為≥150.55pg/ml，判定陽(yáng)性。（見(jiàn)圖 1）。

圖1 G試驗(yàn)在IFD診斷中的ROC曲線

2.2 各組G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 各組G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

2.3 G試驗(yàn)、G試驗(yàn)聯(lián)合GM試驗(yàn)（并聯(lián)或串聯(lián)）對(duì)IFD的診斷效能 以排除診斷組為非感染組，確診組和臨床診斷組為感染組，單獨(dú)G試驗(yàn)診斷靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為：66.67%、92.37%、60.46%和94.06%；G試驗(yàn)串聯(lián)GM試驗(yàn)分別為：38.46%、98.20%、78.94%和90.12%；G試驗(yàn)并聯(lián)GM試驗(yàn)分別為：82.05%、88.34%、55.17%和96.57%。見(jiàn)表2。

表2 G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)在感染組中診斷效能（%）

3 討論

G試驗(yàn)主要檢測(cè)（1，3）-β-D-葡聚糖，其主要存在真菌細(xì)胞壁中（接合菌和隱球菌除外），在IFD中，機(jī)體吞噬細(xì)胞吞噬真菌，早期能夠持續(xù)釋放（1，3）-β-D-葡聚糖入血和體液，但真菌在體內(nèi)含量減少時(shí)，機(jī)體能夠迅速清除（1，3）-β-D-葡聚糖，導(dǎo)致在血或體液中無(wú)法檢測(cè)，在使用纖維素膜進(jìn)行血透患者，靜脈注射免疫球蛋白或血制品、鏈球菌血癥、使用多糖類(lèi)化療藥物等情況，導(dǎo)致G試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性［6］。

GM試驗(yàn)檢測(cè)半乳甘露聚糖抗原，主要適用于侵襲性曲霉菌感染（invasive aspergillosis，IA）的檢測(cè)，在曾使用抗真菌治療藥物或者機(jī)體感染不嚴(yán)重，半乳甘露聚糖抗原含量不高會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假陰性，而在年幼的兒童、食用谷類(lèi)食品或牛奶制品、使用哌拉西林/他唑巴坦等半合成青霉素等會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道，在IA診斷中，GM試驗(yàn)先于培養(yǎng)結(jié)果早平均10.5d，先于X射線陽(yáng)性結(jié)果平均5d，先于臨床確診平均17d，可以為及早治療提供依據(jù)［7-8］。

本資料確診和臨床診斷患者39例，G試驗(yàn)陽(yáng)性26例，GM試驗(yàn)陽(yáng)性21例，G試驗(yàn)并聯(lián)GM試驗(yàn)，靈敏度從66.67%提高至82.05%；G試驗(yàn)串聯(lián)GM試驗(yàn)，特異性從92.37%提高至98.20%。G試驗(yàn)聯(lián)合GM試驗(yàn)可以提高在IFD中的診斷效能，指導(dǎo)臨床及早治療，提高生存率。G試驗(yàn)并聯(lián)GM試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到96.57%，高特異性可以輔助排除陰性患者，避免臨床過(guò)度抗真菌治療，降低藥物副作用。本資料中，G試驗(yàn)診斷靈敏度66.67%，接近童彤等［9］報(bào)道，但低于本院早期報(bào)道［10］，可能和G試驗(yàn)的診斷界值重新設(shè)置，血液病病種組成比例、疾病進(jìn)程不同，疾病治療方案的改變有關(guān)。

目前G試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒多樣化，各醫(yī)院的患者組成不同，中醫(yī)院在臨床用藥中藥占比高，較多中藥存在多糖類(lèi)成分，因此實(shí)驗(yàn)室需要根據(jù)自身檢測(cè)結(jié)果和臨床診斷建立自己的診斷界值。本資料設(shè)置G試驗(yàn)的診斷界值為150.55pg/ml，較試劑說(shuō)明書(shū)100.5pg/ml高，可能和中醫(yī)院大比例使用中藥有關(guān)，中藥制品可能含有β-葡聚糖，對(duì)G試驗(yàn)檢測(cè)存在干擾。GM試驗(yàn)主要用于IA診斷，由于本次分析數(shù)據(jù)中，確診侵襲性曲霉菌患者數(shù)量較少，故參考說(shuō)明書(shū)的GM診斷界值，在后續(xù)新增病例中，可以探討不同GM的診斷界值在IA中的診斷效能。另外，雖然G試驗(yàn)并聯(lián)GM試驗(yàn)，提高IFD診斷的靈敏度，但結(jié)果并不是很優(yōu)越，依然存在一部分患者漏檢，錯(cuò)過(guò)最佳搶先治療時(shí)機(jī)。因此，尋求一些靈敏度更高，特異性依然好的血清學(xué)指標(biāo)仍然是以后努力的方向。

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