桑裴銘 張明? 陳斌輝 顧仕榮 盧良杰 李杰

腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，且隨著人口老齡化，老齡患者的手術(shù)耐受力下降，無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。1997年Yeung在總結(jié)前人研究基礎(chǔ)上，發(fā)明脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，并提出YESS（yeung endoscopic spine system） 系 統(tǒng)，2006年 Hoogland在YESS系統(tǒng)的“盤內(nèi)技術(shù)”基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展，提出“盤外技術(shù)”的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）系統(tǒng)，直接減壓神經(jīng)根，更加完善椎間孔鏡技術(shù)。近些年來(lái)，經(jīng)椎間孔入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)成為一種比較成熟的手術(shù)方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至2016年2月本院進(jìn)行椎間孔鏡技術(shù)治療單純性腰椎間盤突出癥102例，男58例，44例；年齡18～82歲，平均39.6歲。所有患者術(shù)前均有不同程度的腰痛伴單側(cè)下肢疼痛或麻木，行腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查、CT檢查、MRI檢查，診斷為腰椎間盤突出癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)根受壓癥狀；有腰椎間盤突出相應(yīng)的體征；反復(fù)腰腿痛保守治療＞3個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；MRI檢查結(jié)果與患者癥狀、體征相符合；中央型、旁中央型、極外側(cè)型腰椎間盤突出；腰椎動(dòng)力位X線片無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)定，單一節(jié)段病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄，腰椎滑脫或不穩(wěn)定，游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤突出，高髂脊的腰5/骶1椎間盤突出癥，手術(shù)節(jié)段局部有感染、結(jié)核、腫瘤；手術(shù)部位有手術(shù)史，凝血功能障礙，患者無(wú)法耐受PELD手術(shù)，多節(jié)段病變。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪巾，腰4/5、腰5/骶1節(jié)段分別位于后正中線旁開(kāi)11cm、13cm髂脊上緣稍高處，腰3/4節(jié)段位于平行椎間隙、后正中線旁開(kāi)9cm處，腰2/3節(jié)段位于平行椎間隙、后正中線旁開(kāi)7cm，用0.75%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉皮膚、淺深筋膜及關(guān)節(jié)突周圍，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視引導(dǎo)下用18號(hào)穿刺針穿刺至病變節(jié)段的下一椎體上關(guān)節(jié)突中部，置入導(dǎo)絲后取出穿刺針，用7mm皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入鉛筆頭狀軟組織擴(kuò)張管，再置入保護(hù)套管，環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，最終置入工作套管，側(cè)位透視顯示工作套管斜面各一半橫跨在椎間盤與椎管，正位透視工作套管不超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線。置入脊柱內(nèi)鏡，探查神經(jīng)根、髓核及纖維環(huán)破口，直視下摘除突出髓核組織，減壓神經(jīng)根，用等離子射頻進(jìn)行消融、止血及纖維環(huán)成形，術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)根無(wú)明顯受壓，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2h內(nèi)絕對(duì)臥床，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甲基強(qiáng)的松龍、甘露醇等對(duì)癥治療。術(shù)后2h開(kāi)始在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，并減少?gòu)澭?、持重物和長(zhǎng)期坐姿等。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評(píng)估 患者腰痛、腿痛，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)定，腰椎功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)定評(píng)價(jià)臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者平均手術(shù)時(shí)間93.7min，均隨訪1年，無(wú)硬脊膜和神經(jīng)根損傷、肌力下降、切口感染、復(fù)發(fā)；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年腰痛VAS分別為（5.1±0.3）分、（2.2±0.2）分、（0.5±0.09）分，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年腿痛VAS 評(píng)分分別為（6.6±0.8）分、（1.1±0.3）分、（0.6±0.1）分，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年腰椎ODI指數(shù)分別為（71.1±2.4）、（24.2±3.2）、（9.3±1.1），兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1 椎間孔鏡技術(shù)治療單純性腰椎間盤突出癥術(shù)前、術(shù)后MRI

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，技術(shù)理念和操作規(guī)范日逐成熟，其療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、奠定臨床廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)。椎間孔鏡技術(shù)可提供與傳統(tǒng)手術(shù)基本相同的手術(shù)療效。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)中報(bào)道［1］，與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗椎間盤摘除術(shù)比較，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的術(shù)后滿意率為97%，而傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗椎間盤摘除術(shù)的術(shù)后滿意率為93%。而與顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)比較［2-3］，兩者療效相當(dāng)，但椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是近些年發(fā)展比較成熟的手術(shù)方式，通過(guò)經(jīng)皮靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成形及內(nèi)鏡直視下摘除突出的髓核組織，直接減壓神經(jīng)根，療效確切，且可以減少肌肉、黃韌帶、椎板、關(guān)節(jié)突等組織的醫(yī)源性損傷，脊柱的穩(wěn)定性影響較?。簧睇}水術(shù)中持續(xù)沖洗，鏡下視野較清晰，出血少，術(shù)后形成瘢痕粘連較少。

椎間孔鏡技術(shù)也存在相關(guān)的并發(fā)癥：（1）神經(jīng)根損傷，可由工作套管對(duì)出口神經(jīng)根的卡壓、移行神經(jīng)根擠壓損傷引起，常表現(xiàn)為神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚麻木或痛覺(jué)過(guò)敏，其中以感覺(jué)麻木最為常見(jiàn)，多呈一過(guò)性，具體原因不明，常在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，可能跟術(shù)中工作套管刺激神經(jīng)根或減壓后神經(jīng)根充血水腫有關(guān)［4］。如術(shù)中環(huán)鋸損傷神經(jīng)根，出現(xiàn)肢體肌力下降或所支配區(qū)域皮膚感覺(jué)麻木，一般術(shù)后恢復(fù)較慢或無(wú)法恢復(fù)。因此，在使用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形時(shí)，注意體驗(yàn)成形時(shí)環(huán)鋸的手感及使用C型臂X線機(jī)監(jiān)視觀察。（2）突出的髓核組織無(wú)法徹底摘除，主要是由于突出的髓核組織較大、椎間孔成形不佳或腋下型突出。椎間孔成形不佳，難以顯露椎管及神經(jīng)根，易出現(xiàn)突出髓核摘除不徹底。實(shí)施后外側(cè)椎間孔鏡技術(shù)處理腋下型腰椎間盤突出時(shí)，需要繞過(guò)一側(cè)神經(jīng)根，顯露較困難，易漏診、難摘除，需要較好的椎間孔成形技術(shù)、嫻熟的鏡下操作技術(shù)及患者良好的配合。（3）椎間隙感染、硬膜損傷腦脊液漏、腹腔臟器損傷、大出血、椎間盤再突出、終板炎、硬膜外血腫形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)功能紊亂、腰椎失穩(wěn)等。

椎間孔鏡技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低［5］，總體并發(fā)癥發(fā)生率2.8%［6］。椎間孔鏡術(shù)后椎間盤再突出復(fù)發(fā)率總體為1.7%［6］，而傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗椎間盤切除術(shù)的復(fù)發(fā)率為 5%～11%［6-7］。

后外側(cè)椎間孔鏡技術(shù)，需要術(shù)者有脊柱三維空間立體思維、較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及較好的耐心。目前，該技術(shù)也僅作為治療腰椎退行性疾病的一種良好的補(bǔ)充方式，尚不能完全取代常規(guī)開(kāi)放手術(shù)。椎間孔鏡技術(shù)治療單純性腰椎間盤突出癥療效良好，但遠(yuǎn)期療效仍需要多中心、長(zhǎng)期隨訪觀察。隨著脊柱微創(chuàng)器械的快速發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷拓展。

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