夏俊杰 倪志明 陳愛芬 宗海洋

在創(chuàng)傷骨科的臨床工作中，創(chuàng)面封閉負壓吸引技術(shù)（VSD）修復(fù)軟組織缺損得到認可，且效果良好，但在慢性竇道創(chuàng)面治療方面有其明顯局限性。對于竇道創(chuàng)面，傳統(tǒng)治療方法不外乎使用抗生素抗感染并結(jié)合換藥處理，但病程長創(chuàng)面愈合困難。2014年1月至2016年12月作者應(yīng)用富含血小板血漿（PRP）創(chuàng)面內(nèi)注射修復(fù)竇道創(chuàng)面12例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，其中男7例，女5例；年齡37～68歲，平均年齡54歲。骨折術(shù)后傷口感染形成竇道伴內(nèi)固定外露8例，平均治療時間5個月；外傷致皮膚軟組織挫傷伴竇道形成4例，平均治療時間3個月。治療期間均行X線檢查，未提示有骨髓炎。在使用PRP治療前均采用換藥及抗生素處理。12例患者皆有不同程度的傷口疼痛，疼痛采用臉譜法（FRS-R）［1］分級，其中輕度疼痛3例、中度疼痛7例、重度疼痛2例。

1.2 治療及觀察 （1）PRP的制備及使用：采用山東威高WG-FZLXJ-I型離心機及PRP制備用套裝。12例患者創(chuàng)面在使用PRP修復(fù)前均經(jīng)過抗感染、清創(chuàng)治療，創(chuàng)面無明顯膿性分泌物。制備PRP時全程要求無菌操作，用預(yù)先裝有5ml復(fù)方枸椽酸鈉抗凝劑的50ml注射器，從患者外周靜脈抽取45ml血液，搖勻，將血液注入離心管中。離心管放入離心機用Landesberg［2］法以546r/min離心10min，這時離心管里的全血分為三層， 最上層是血漿上清液，下層為紅細胞，兩層中間部可見有一層薄的淺黃色層，即PRP層。用20ml注射器從中間吸管里抽取最下層紅細胞層至分界面下約3～5mm，棄之。離心管里余下部分搖勻后再次放入離心機，546r/min離心10min。二次離心完畢后，用20ml注射器結(jié)合吸管從離心管蓋上右側(cè)孔里貼近液面從上至下抽取約3/4上清液，棄之，離心管里剩下的即PRP。用10ml注射器從離心管蓋上中間孔抽取PRP，一般情況下可獲得約5ml。將獲得的PRP經(jīng)竇道口注入創(chuàng)面，以PRP平竇道口為止，創(chuàng)面用無菌透明膜覆蓋，操作完成。待7～10d后撕開透明膜，必要時可再操作一次。（2）觀察：對患者操作后創(chuàng)面疼痛采用臉譜法（FRS-R）分級疼痛評分。觀察創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面修復(fù)標準：治愈：創(chuàng)面完全愈合，上皮組織覆蓋；有效：創(chuàng)面無分泌物，潰瘍面縮小，肉芽組織生長良好，傷口周圍上皮組織爬行；無效：創(chuàng)面無肉芽組織生長，也無縮小。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分 9例中重度疼痛患者中經(jīng)過PRP治療1～2d后疼痛明顯減輕7例、無明顯減輕5例。

2.2 創(chuàng)面修復(fù)情況 12例患者中創(chuàng)面治愈6例、有效6例。疼痛評分及創(chuàng)面修復(fù)情況見表1、圖1。

表1 PRP應(yīng)用后疼痛評分及創(chuàng)面修復(fù)情況

圖1 創(chuàng)面修復(fù)情況

3 討論

創(chuàng)面修復(fù)的過程比較復(fù)雜，依靠修復(fù)細胞、炎性細胞、胞外基質(zhì)和生長因子的協(xié)同作用重建受損創(chuàng)面的軟組織［3］。創(chuàng)面修復(fù)的結(jié)果有三種：完全愈合、瘢痕愈合、慢性潰瘍。在組織修復(fù)的整個過程，血小板來源的生長因子起重要作用［4-5］。PRP是從血液中離心而成的富含血小板和生長因子的混合物。其中生長因子包括血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、表皮生長因子（EGF）［6］。創(chuàng)面局部應(yīng)用這類生長因子可以激活創(chuàng)面失活的巨噬細胞并釋放TGF、EGF等細胞因子，多種細胞因子的作用增加傷口愈合的速度和質(zhì)量［7］。PRP中含有大量的纖維蛋白，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好的支架，并刺激軟組織再生；VEGF刺激血管再生，增強早期傷口修復(fù)；EGF可加速表皮化生長，減輕創(chuàng)面局部腫脹和疼痛，減少術(shù)后傷口的滲出。無論對于急性創(chuàng)面還是慢性難愈合傷口，PRP均顯示優(yōu)良的修復(fù)效果。近年P(guān)RP技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床難愈性創(chuàng)面［8-9］、軟組織缺損、骨不連［10-12］等。研究表明PRP膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射可促進膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)對治療老年性膝關(guān)節(jié)炎效果良好［13-14］。

本資料12例患者皆為難治性竇道創(chuàng)面，應(yīng)用PRP治療后7例中重度傷口疼痛較使用前有明顯減輕，另5例患者因PRP應(yīng)用前疼痛為輕度疼痛故無對照?？梢奝RP在減輕創(chuàng)面疼痛方面效果明顯。Carter等［15］報道認為PRP中含有大量白細胞和單核細胞，可以抑制傷口局部的炎癥反應(yīng)，從而減輕創(chuàng)面的疼痛。張煥虎等［16］也同樣有類似報道。本資料應(yīng)用PRP后創(chuàng)面修復(fù)有效率達100%，可見PRP療效顯著。這與陳健民［17］報道相一致。

作者認為PRP作為自體血液經(jīng)過離心后得到的血制品，首先具有安全性、組織相容性好的特點，且PRP的制備比較簡單。最重要的是在對竇道創(chuàng)面的治療中相對于VSD有明顯的優(yōu)勢，不管竇道深淺如何，液態(tài)的PRP可直接注射至竇道并與創(chuàng)面竇道充分接觸，發(fā)揮細胞因子的最大作用。

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