顏也夫

2013年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布數(shù)據(jù)表明，全球約3.82億糖尿病患者，90%為2型糖尿?。?-2］。我國成人患病率為11.6%［3-4］。糖化血紅蛋白（HbAlc）對T2DM的早期診斷和篩查起重要作用［5］。2010年，ADA推薦HbAlc≥6.5%為糖尿病的診斷切點；NHANES研究也證實，以O(shè)GTT標準為參照，HbAlc診斷糖尿病特異性高［6］。2013年《中國2型糖尿病防治指南》將HbAlc≥7.0%作為T2DM患者啟動臨床治療的重要判斷標準，建議HbAlc＞9.0%的新發(fā)T2DM患者進行短期胰島素強化治療的標準。本文通過分析HbAlc水平與新發(fā)2型糖尿病患者糖代謝紊亂程度及胰島功能的相關(guān)性，以期為臨床T2DM患者治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年9月本院T2DM患者220例，根據(jù)HbAlc水平將所有患者分為低糖化組（112例）與高糖化組（108例），低糖化組HbAlc≤9%，高糖化組HbAlc＞9%。納入標準：（1）所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。（2）所有患者均為新發(fā)糖尿病患者，既往未服用降糖藥。排除標準：（1）1型糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。（2）妊娠試驗陽性患者。（3）急性代謝紊亂以及合并感染患者。（4）精神神經(jīng)性疾病患者。兩組患者性別、年齡及體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 方法 基本操作OGTT試驗與INS試驗：所有患者在試驗前8h保持無任何熱量攝入，于清晨空腹口服溶于250～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，在5min內(nèi)服完，從服第一口糖開始計時，于服糖前和服糖后30min、1h、2h、3h分別在前臂采靜脈血測靜脈血糖含量（G-30、G30、G60、G120、G180）和胰島素含量（I-30、I30、I60、I120、I180）含量。功能評估 ：（1）采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島β細胞分泌指數(shù)（HOMA-β）=20×I-30/（G-30-3.5）反映基礎(chǔ)胰島素分泌功能。（2）采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=G-30×I-30/22.5。（3）采用Matsuda指數(shù)評估IS即總體胰島素敏感指數(shù)（WBISI）=10000/［18×（G-30×I-30×平均血糖×平均胰島素）1/2］。ΔI30/ΔG30=（I30-I-30）/（G30-G-30）反映早相胰島素分泌指數(shù)。（4）服糖后60～120min胰島素曲線下面積與血糖曲線下面積比值（AUCI60～120/G60～120）=［（I60+I120）/2+I60+I120］/［（G60+G120）/2+G60+G120］反映晚相胰島素分泌功能。注：葡萄糖1mmol/L=18mg/dl。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，用χ2檢驗，單因素相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法，多因素相關(guān)分析采用多元回線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 OGTT試驗與INS試驗結(jié)果比較 隨著HbAlc的升高，低HbAlc組與高HbAlc相比較，G-30、G30、G60、G120、G180和胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR、ΔI30/ΔG30逐漸升高（P＜0.05），而 I-30、I60、I120、I180和胰島 β 細胞分泌指數(shù) HOMA-β、WBISI、AUCI60～120/G60～120則隨著HbAlc的升高而逐漸降低（P＜0.05）；見表2、3、4。

表2 OGTT試驗結(jié)果［mmol/L，（x±s）］

表3 INS試驗結(jié)果［mIU/L，（x±s）］

表4 胰島功能相關(guān)指數(shù)情況（x±s）

2.2 HbAlc與胰島素相關(guān)指標的相關(guān)性分析 HbAlc與WBISI呈正相關(guān)，與HOMA-β、HOMA-IR、ΔI30/ΔG30、AUCI60～120/G60～120呈顯著性負相關(guān)（P＜0.05），見表5。

表5 HbAlc與胰島素相關(guān)指標的相關(guān)性分析

2.3 HbAlc與胰島素相關(guān)指標的多元線性回歸分析 HOMA-β、HOMA-IR、ΔI30/ΔG30、AUCI60～120/G60～120為HbAlc的影響因素，標準化回歸系數(shù)Beta分別為1.003、0.224、0.674、-2.378，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 6。

表6 HbAlc與胰島素相關(guān)指標的多元線性回歸分析

3 討論

T2DM的重要發(fā)病機制之一是由于胰島β細胞分泌功能損傷，導致血糖難以控制，且隨著病情的逐步進展，血糖的逐漸升高，進一步加重胰島β細胞分泌功能損傷，使病情更加惡化［7］。1999年英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在最初診斷時胰島功能已喪失50%左右，且以逐年下降的趨勢，至診斷第六年時胰島功能僅殘留約30%左右［8］。胰島功能的不可逆轉(zhuǎn)性損傷導致血糖隨病程的延長而逐漸惡化，而長期慢性高血糖導致多種糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

HbAlc作為目前公認的判定糖尿病患者血糖控制水平具有較高價值的臨床指標，是血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與葡萄糖或其他糖的氨基發(fā)生非酶催化反應的產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，反映患者近2～3個月平均血糖水平，其穩(wěn)定性較強，不受某一次高血糖、低血糖、進食、抽血時間及外源性胰島素應用等因素的影響［10］。UKPDS研究和糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）等大型臨床試驗確立HbAlc在血糖控制和預測DM并發(fā)癥中的地位［8，11］。2010年ADA已將HbAlc納入T2DM的診斷指標，美國、日本等國家將其正式列入T2DM的診斷標準，2010年《中國2型糖尿病防治指南》建議HbAlc＜7.0%作為血糖控制達標目標。

本資料結(jié)果顯示，隨著HbAlc的升高，各組基礎(chǔ)胰島素及早、晚胰島素分泌隨HbAlc增加而下降，而胰島素抵抗指數(shù)則隨HbAlc的升高而增加。表明胰島細胞分泌功能隨血糖代謝紊亂加重而惡化，這在HbAlc≥9.0患者者中表現(xiàn)更明顯。早相胰島素分泌障礙使肝糖原輸出增多，導致餐后血糖升高，與新發(fā)T2DM患者血糖波動及變異相關(guān)。因此，對于高HbAlc患者，應盡早采取恢復或促進早相胰島素分泌治療，以降低餐后血糖，并減少糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生風險；晚相胰島素分泌逐漸下降，使機體處理餐后高血糖的能力進一步下降。而早相和晚相胰島素分泌障礙提示，血糖代謝紊亂程度越重，這在HbAlc≥9.0更為明顯，因此對于HbAlc≥9.0的新發(fā)T2DM患者應盡早啟動胰島素強化治療。

綜上所述，隨著HbAlc的升高，新發(fā)T2DM患者胰島β細胞分泌功能逐漸下降，而胰島素敏感性及抵抗指數(shù)則逐漸增加，對于新發(fā)T2DM患者應根據(jù)不同HbAlc水平采取不同的治療措施，以促進和恢復胰島β細胞分泌功能，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。本研究由于樣本量較小，統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定偏倚，有待更大規(guī)模的相關(guān)臨床研究驗證。

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