陳鈺儀，曾燕靜，趙 萍，張學群，卓文杏

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510400）

臨床實踐教學是醫(yī)學生從基礎知識學習到臨床實際應用的重要環(huán)節(jié)，因此臨床教學模式、教學質量評估起著重要作用。超聲醫(yī)學是影像醫(yī)學的重要分支，在輔助診斷技術中應用較廣泛。近年來，隨著超聲三維成像、超聲造影、超聲彈性成像等新技術的涌現(xiàn)，超聲檢查的地位不斷提升。超聲科也基本成為研究生輪轉、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的重點科室。超聲診斷具備特有的診斷思維，面對不同專業(yè)不同層次的非影像專業(yè)臨床醫(yī)學生，其臨床教學模式及質量控制值得我們深入探索。對臨床教學效果最準確可靠的評價方式是檢驗醫(yī)學生的臨床實際應用能力，即崗位勝任力。

1 崗位勝任力的起源與發(fā)展

基于能力的醫(yī)學教育（Ccompetence Based Medical Education，CBME）是當代國際醫(yī)學教育的核心理念[1]。美國哈佛大學David教授于1973年在《測量勝任力而非智力》一文中首次提出崗位勝任力的概念，其后美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會將臨床醫(yī)學崗位勝任力界定為6種綜合能力：（1）照顧患者；（2）醫(yī)學知識；（3）基于實踐的學習和改進；（4）人際溝通能力；（5）職業(yè)精神和素質；（6）基于系統(tǒng)的實踐[2]。此后，各國均紛紛開展了以崗位勝任力為目標的教育教學研究。以崗位勝任力為導向的教育成為第三代國際醫(yī)學教育改革的核心內容之一[3]。Epstein和Hundart教授將衛(wèi)生領域的崗位勝任力定義為：在日常醫(yī)療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所服務的個人和群體受益[4]。目前，英國、瑞士、西班牙等國家得到廣泛應用的崗位勝任力模型是Ellaway等提出的，包括醫(yī)生職業(yè)技能、醫(yī)生分析和解決問題能力與創(chuàng)新能力、醫(yī)生個人發(fā)展和推動醫(yī)療服務發(fā)展能力[5-6]。我國醫(yī)學教育對崗位勝任力的研究起步較晚，眾多學者針對不同專業(yè)學科，對崗位勝任力的培養(yǎng)評價模式進行了研究，但未形成權威的公認標準[7]。

2 以崗位勝任力為標準的超聲臨床教學質量探討

根據(jù)超聲臨床教學特點，我們對以崗位勝任力為標準的臨床教學質量進行探索研究。目前大部分教學質量評估多在教學結束后通過筆試、操作考試或問卷調查形式進行，這種評估方法能及時反映教學效果，但不能充分反映醫(yī)學生的崗位勝任力。只有經過臨床實踐，才能準確反映崗位勝任力。因此，本次研究主要針對在超聲科出科后在臨床科室實踐半年以上的各專業(yè)醫(yī)師，問卷調查評價臨床教學效果。目前尚無超聲臨床教學崗位勝任力評估模型，但通過對崗位勝任力的起源與發(fā)展及其在其他學科中的應用研究，我們認為，崗位勝任力主要體現(xiàn)在“專業(yè)基礎、專業(yè)能力、專業(yè)人文、專業(yè)發(fā)展”4個模塊上。結合超聲臨床教學特點，其崗位勝任力實際體現(xiàn)在以下4個方面：（1）能讀懂超聲報告并針對報告能對患者進行良好的溝通解釋；（2）能準確運用超聲檢查的各種方法手段達到最佳的檢查和治療效果；（3）能根據(jù)超聲檢查結果采取準確有效的治療手段；（4）能運用一定的超聲技術進行科研創(chuàng)新研究。

本研究隨機抽取了50名在超聲科臨床實習出科后在臨床科室繼續(xù)輪轉超過半年的專業(yè)醫(yī)師，包括不同專業(yè)、不同層次的醫(yī)師（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師、在讀研究生等），針對以上4個方面進行問卷調查，從而分析歸納目前超聲臨床帶教存在的優(yōu)點與不足，以指導日后的臨床教學改革。

2.1 能讀懂超聲報告并針對報告能對患者進行良好的溝通解釋

其一，調查對象普遍反映，在輪科期間，能通過帶教教師和小講課獲得一定的超聲專業(yè)相關基礎知識，對聲像圖有一定的了解，對各種回聲所對應的組織表現(xiàn)有一定的理解，但這些理解并不深入，且記憶維持時間短。在出科后兩個月左右再讀超聲報告存在一定困難，說明前期臨床帶教在知識記憶方面存在不足，不能讓醫(yī)師形成較牢固或較深刻的印象，可能與教學方法較單一有關，很多疾病或病例在輪科過程中實習醫(yī)師遇到次數(shù)較少，重復率低，而又缺乏相應的教學資源讓其鞏固學習，因此他們對所學知識記憶不深刻，難以在臨床中很好地運用。其二，調查對象普遍認為，當超聲報告能明確提示某種疾病時，他們能很好地對患者進行解釋與溝通，但當超聲報告僅提示聲像表現(xiàn)時，他們很難理解報告內容，進而無法很好地與患者解釋病情及制訂進一步的治療方案。部分實習醫(yī)師需請求上級醫(yī)師的幫助或者對患者解釋含糊不清，這直接影響了醫(yī)患溝通與醫(yī)療質量。這提示超聲醫(yī)學臨床帶教應加強指導實習醫(yī)師如何讀懂超聲報告以及培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧、制訂進一步的治療方案。

2.2 能準確運用超聲檢查的各種方法手段達到最佳的檢查和治療效果

調查結果顯示，大部分實習醫(yī)師通過輪科學習均能較好掌握超聲檢查的適用范圍，也能較準確開具檢查申請單，但對于部分專業(yè)性較強的檢查，例如先天性子宮畸形等，非婦科專業(yè)的實習醫(yī)師往往感到迷茫，不知道該采取怎樣的進一步檢查，這可能跟超聲醫(yī)學分科較細有關。超聲科內部分血管專業(yè)組、婦產科專業(yè)組、心臟專業(yè)組、乳腺專業(yè)組等，分科較細有利于各專業(yè)方向的壯大與發(fā)展，但同時也導致超聲科醫(yī)師出現(xiàn)?？品只约安糠轴t(yī)師大部分時間從事某個?？频臋z查工作，并在此領域有較深入的研究，但對于其他專科的工作則甚少參與。超聲臨床教學普遍采用一對一教學法，即一名教師帶教一位學生，帶教教師因專科分化經常從事某一專業(yè)的超聲檢查，這對專科醫(yī)師的專業(yè)學習有好處，但對于非本專業(yè)知識的學習不利，從而造成實習醫(yī)師獲得的超聲知識不夠全面。因此一對一的教學模式有利有弊，如何使臨床醫(yī)師既能深入了解本專業(yè)知識，又能對非本專業(yè)的超聲知識也有一個全面概括的認識，值得我們深入探討。

2.3 能根據(jù)超聲檢查結果采取準確有效的治療手段

由于醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)生為保障本人和患者的利益，開展輔助檢查的項目越來越廣泛。超聲作為簡便而實用的輔助檢查方法，在臨床上應用非常廣泛。對于多疾病患者，實習醫(yī)師面對各種超聲檢查報告，普遍認為他們只能針對本?？葡嚓P檢查結果采用治療手段，部分非本?？萍膊?，他們不能準確把握診療方法。另外，超聲技術除了提供診斷，還提供了一定的術中輔助或介入治療，但由于缺乏對這些超聲新技術的了解，實習醫(yī)師在臨床上難以充分運用，例如婦科三維超聲造影技術，其技術診斷的準確性較好，且造影劑的副作用少，價格實惠；超聲引導下的細針組織細胞學穿刺活檢，比過去的粗針活檢對患者的創(chuàng)傷更小，準確率也較高。但并不是每位實習醫(yī)師在超聲輪科過程中都能接觸這些技術，因此在臨床上難以充分運用，也錯過了給患者選擇更優(yōu)質診療手段的機會。這反映了超聲臨床帶教中對超聲新技術的介紹存在欠缺，大部分帶教醫(yī)師側重于自己所熟悉的超聲檢查項目的帶教，對于不夠熟悉的新技術則很少給實習醫(yī)師介紹。

2.4 能運用一定的超聲技術進行科研創(chuàng)新研究

超聲技術的發(fā)展日新月異，很多新技術新方法不斷進入日常檢查工作中，某些新技術較成熟，且臨床實用性強，已在臨床上推廣應用，但大部分僅限在科學研究中運用。雖然超聲診斷在臨床應用廣泛，但是幾乎所有實習醫(yī)師均認為，他們對超聲新技術一無所知，更難以運用這些新技術與臨床科研相結合。這從一定程度上限制了其超聲檢查技術以及相關科研技能的發(fā)展。從崗位勝任力角度來看，實習醫(yī)師應該具備一定的創(chuàng)新能力和推動醫(yī)療服務發(fā)展的能力，即具備一定的科研能力，而對該技能的培養(yǎng)卻是超聲臨床帶教中最為欠缺的環(huán)節(jié)。

本研究以崗位勝任力為標準，經過臨床實踐，評估超聲臨床帶教的優(yōu)缺點，更能反映超聲臨床帶教的實際情況，從而指導臨床帶教工作的改進，為培養(yǎng)新一代優(yōu)秀醫(yī)學人才提供保障。