王 進(jìn)

(西安醫(yī)學(xué)院思政部，陜西 西安 710021，25202732@qq.com)

醫(yī)生和患者作為相互依存的角色集是在一定社會互動活動中產(chǎn)生的。從微觀上理解，社會互動是指個(gè)人與個(gè)人、個(gè)人與群體、群體與群體之間產(chǎn)生相互影響、相互作用的過程。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生如何認(rèn)知醫(yī)患關(guān)系、定位職業(yè)角色、體驗(yàn)角色情感不僅影響到微觀層面社會互動的效果，也將觸及社會互動的宏觀格局。

1 資料來源

本次調(diào)查以醫(yī)生為研究對象，通過分析醫(yī)生群體對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知、評價(jià)和情感體驗(yàn)對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系予以思考和啟示。研究數(shù)據(jù)來源于陜西省某三甲醫(yī)院臨床一線醫(yī)生，采用自制“醫(yī)患關(guān)系”調(diào)查問卷，調(diào)查方法為隨機(jī)抽樣的方式獲取樣本。共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷212份，有效回收率96.36%。參與調(diào)查醫(yī)生中男性80人，女性132人，其中實(shí)習(xí)醫(yī)生30人；教育程度：大專50人(占23.6%)，本科110人(占51.0%)，碩士以上學(xué)歷52人(占24.5%)；從任職時(shí)間看，1～3年的76人，4～5年的38人，6～10年的12人，11～20年的48人，任職20年以上38人。調(diào)查的醫(yī)生涉及來自內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、感染科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)科9個(gè)科室。

2 研究方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件。兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用方差分析。問卷其余單選題和多選題的統(tǒng)計(jì)描述采用百分比(%)，并按選擇人數(shù)對選項(xiàng)進(jìn)行排序。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系的總體評價(jià)

不同年齡、學(xué)歷、工作年限的醫(yī)生對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。212名醫(yī)生中有30人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張，占14.2%；有142人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較緊張，占67%；有40人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較和諧，占18.9%；沒有醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧。不同性別、年齡、工作年限、學(xué)歷的醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)影響因素的分析

不同科室認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系的緊張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.024)，外科和兒科醫(yī)患關(guān)系較內(nèi)科、婦科和其他科室緊張(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 不同科室醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)患關(guān)系的緊張程度比較

科室n均值標(biāo)準(zhǔn)差FP內(nèi)科572.300.4618.024<0.001外科361.720.45

續(xù)表

注：其他科室包括眼科、耳鼻喉科、感染科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)科

3.2 醫(yī)生對患者就診時(shí)拍攝錄音行為的感受

醫(yī)生感知醫(yī)患關(guān)系的不和諧首先來自于社會互動的主要角色——患者。近些年醫(yī)生除了面對部分患者的粗魯語言和行為攻擊外，還需面對患者就診時(shí)的拍攝錄音行為。針對不少患者在門診、手術(shù)過程中進(jìn)行錄音和錄像的行為，12名(5.7%)醫(yī)生認(rèn)為很常見，不用大驚小怪。52名(24.5%)醫(yī)生認(rèn)為不正常，但被社會目前的醫(yī)患現(xiàn)狀所逼迫。148名(69.8%)醫(yī)生認(rèn)為這種行為背后折射的是患者對醫(yī)生的不信任感，會加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張。

3.3 醫(yī)生簽寫“紅包協(xié)議書”的感受

158名(74.5%)受調(diào)查醫(yī)生持反對態(tài)度，認(rèn)為這讓廣大醫(yī)生體驗(yàn)到受侮辱的負(fù)性情緒；54名(25.5%)醫(yī)生持肯定態(tài)度認(rèn)為該條約有約束作用。當(dāng)被問及是否會鼓勵自己的子女將來從事醫(yī)生職業(yè)時(shí)，130名(61.3%)醫(yī)生堅(jiān)決反對，78名(36.8%)醫(yī)生尊重子女選擇，僅有4名(1.9%)醫(yī)生持支持態(tài)度。

3.4 媒體報(bào)道對醫(yī)生言行的影響

媒體是營造醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵外部環(huán)境。醫(yī)生群體對傷醫(yī)事件的報(bào)道是最為敏感的，情感體驗(yàn)較為強(qiáng)烈。162名(76.4%)醫(yī)生認(rèn)為傷醫(yī)事件的報(bào)道會影響其在診療中的言行，有意回避尖銳的問題或不敢輕易給出建議，50名(23.6%)醫(yī)生認(rèn)為不會受影響。

3.5 醫(yī)生對自身職業(yè)的評價(jià)及感受

調(diào)查中208名(98.1%)醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生職業(yè)為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，僅有4名(1.9%)實(shí)習(xí)醫(yī)生持否定態(tài)度。根據(jù)問卷設(shè)置的5項(xiàng)影響醫(yī)生職業(yè)滿意度的因素，按影響程度大小依次排序?yàn)槭杖肭闆r、工作壓力、病人信任、每周加班次數(shù)和社會地位(詳見表3)。

表3 影響醫(yī)生職業(yè)滿意度的因素及排序

3.6 改善醫(yī)患關(guān)系措施

根據(jù)醫(yī)生的選擇結(jié)果，對問卷設(shè)置的7項(xiàng)導(dǎo)致改善醫(yī)患關(guān)系的措施(可多選)進(jìn)行重要性排序如表4。按采取措施的重要性排列依次為醫(yī)療體制改革(政策支持)、醫(yī)患雙方與社會共同努力、媒體客觀報(bào)道，宣傳構(gòu)建和諧醫(yī)患觀念、嚴(yán)懲醫(yī)鬧，保護(hù)醫(yī)生權(quán)利、加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德教育，打擊收受紅包回扣行為、重視醫(yī)務(wù)人員溝通技巧培訓(xùn)和借助社交媒體進(jìn)行醫(yī)患溝通。

表4 改善醫(yī)患關(guān)系的措施及排序(n=212)

4 討論

4.1 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系的總體認(rèn)同狀態(tài)

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查醫(yī)生中有172人(81.2%)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張和非常緊張。醫(yī)患關(guān)系不和諧是醫(yī)生群體普遍認(rèn)同的狀態(tài)。

從不同科室醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)患關(guān)系的緊張程度看，外科和兒科成了醫(yī)患關(guān)系的“高?？剖摇?。這與手術(shù)意外性突發(fā)性因素多、利益沖突多、壓力大等因素有關(guān)。在這樣特殊的環(huán)境下，患者情緒容易失控，醫(yī)生也更容易被喚起負(fù)面情感，這使得醫(yī)患雙方存在潛在的心理沖突。

4.2 醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)演變?yōu)槿穗H內(nèi)耗

4.2.1 醫(yī)生診療過程中被患者錄音攝影。

調(diào)查中面對患者錄音攝像行為148名醫(yī)生(69.8%)體驗(yàn)到不被信任。大眾對醫(yī)生群體的不信任和醫(yī)患之間潛在的心理沖突因媒體的負(fù)面報(bào)道進(jìn)一步催生和強(qiáng)化。相當(dāng)一部分醫(yī)生出于自我保護(hù)會在診療中選擇防御性醫(yī)療行為，又加劇醫(yī)患之間的不信任感。

4.2.2 醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生必須簽訂“拒收紅包協(xié)議”挫傷醫(yī)務(wù)人員自尊心。

陜西省公立醫(yī)院普遍要求醫(yī)生簽訂“拒收紅包”協(xié)議。但調(diào)查中74.5%的醫(yī)生對簽訂“拒收紅包”協(xié)議持反對態(tài)度，體驗(yàn)不到被尊重的感覺。不妥當(dāng)?shù)牡赖卤O(jiān)管形式中包含著社會層面對醫(yī)生的不信任，這也從另一個(gè)角度強(qiáng)化了醫(yī)患雙方的對立性。

4.2.3 媒體報(bào)道引發(fā)大眾輿論偏差。

媒體對醫(yī)鬧事件的報(bào)道和不公正評論引發(fā)醫(yī)生群體負(fù)性情感蔓延。被調(diào)查群體中，76.4%的醫(yī)生認(rèn)為傷醫(yī)事件的報(bào)道會影響其在診療中的言行。很多醫(yī)生就媒體報(bào)道的傷醫(yī)事件內(nèi)心極度痛苦，替醫(yī)生職業(yè)痛心，苦于沒有渠道發(fā)泄負(fù)性情緒，只能通過自媒體方式向社會和政府發(fā)出呼吁。相對大面積公眾媒體對大眾輿論引導(dǎo)的力度，效果甚微。

4.3 負(fù)性情感削弱醫(yī)生自我角色認(rèn)同度

本調(diào)查中“影響醫(yī)生職業(yè)滿意度的因素”結(jié)果顯示收入、工作壓力及患者信任度是影響醫(yī)生職業(yè)滿意度的排名前三的主要因素。調(diào)查中98.1%的醫(yī)生認(rèn)為自身從事高危職業(yè)，50.9%的醫(yī)生對醫(yī)院工作不滿意。2016年1月，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院受國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會委托，對全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善狀況進(jìn)行連續(xù)三年的第三方獨(dú)立評估。第一年評估數(shù)據(jù)顯示：僅21.6%的被調(diào)查醫(yī)生對當(dāng)前的薪酬滿意，78.4%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)行補(bǔ)償制度沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，只有38.5%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“從事的職業(yè)受到社會的認(rèn)同和尊重”，48.7%的人認(rèn)為薪酬待遇是影響職業(yè)滿意度的重要因素。[1]

與從醫(yī)所需要付出的直接和間接成本相比，巨大的工作量和工作壓力、為接受高等教育所付出的時(shí)間和精力、長期以來醫(yī)患關(guān)系的緊張所承受的人身安全風(fēng)險(xiǎn)，大部分醫(yī)生感受到付出與收入之間不平衡，醫(yī)生勞動力價(jià)值沒有得到充分的認(rèn)可和體現(xiàn)。以上這些來自于職業(yè)不認(rèn)同及自我實(shí)現(xiàn)感缺失的負(fù)性情感，明顯表現(xiàn)為低落、悲傷、恐懼、焦慮甚至是憤怒等情緒。這些負(fù)性情緒會削弱醫(yī)生群體的歸屬感，降低醫(yī)生對從事職業(yè)的歸屬感，減少醫(yī)生在與患者溝通診療過程中的情感意愿。調(diào)查中，61.3%的醫(yī)生堅(jiān)決反對子女從事醫(yī)生職業(yè)，已經(jīng)證實(shí)了這種疏離和退出行業(yè)的趨勢。

4.4 改善醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵措施——醫(yī)生視角

依據(jù)調(diào)查問卷中提出的改善醫(yī)患關(guān)系的七大措施，結(jié)果顯示：醫(yī)療體制改革，政府提供政策支持；醫(yī)患雙方與社會共同努力營造和諧醫(yī)療環(huán)境；媒體客觀報(bào)道，對患者宣傳醫(yī)患相互理解的觀念；嚴(yán)懲醫(yī)鬧，保護(hù)醫(yī)生各項(xiàng)權(quán)利，提升醫(yī)生的尊嚴(yán)感和價(jià)值感分別排在前四位。

從醫(yī)生群體視角看醫(yī)療體制的改革和有效的制度供給即“頂層設(shè)計(jì)”是改善醫(yī)患關(guān)系最首要的措施。我們可將醫(yī)生對于宏觀體制層面的不滿情緒看作是醫(yī)生負(fù)性情感的外部歸因。社會學(xué)中歸因是一種重要的防御機(jī)制。當(dāng)醫(yī)生質(zhì)疑他人(患者)、指責(zé)社團(tuán)和范疇單元(醫(yī)院)及宏觀結(jié)構(gòu)(醫(yī)療體制或社會)，認(rèn)為這些應(yīng)該對自己負(fù)性情感負(fù)責(zé)時(shí)，即在進(jìn)行外部歸因。來自醫(yī)療體制的不完善成為喚起醫(yī)生負(fù)性情緒的重要來源，這樣的外部歸因是醫(yī)生的理性表達(dá)。醫(yī)生在醫(yī)院范疇單元中持續(xù)地體驗(yàn)到負(fù)性情感，且醫(yī)院嵌套于分化的醫(yī)療體制系統(tǒng)中，那么醫(yī)生對醫(yī)療體制甚至社會的認(rèn)同感會降低。

5 建議

5.1 醫(yī)療體制改革多些“人情味”

當(dāng)人們持續(xù)地不能夠在角色中證明自我，必須接受在交換中獲得的回報(bào)低于他們所認(rèn)可的公平標(biāo)準(zhǔn)，他們的感受將是憤怒、羞愧、悲傷、沒有尊嚴(yán)、內(nèi)疚和疏離等情感的復(fù)雜混合[2]。醫(yī)生群體目前的情感體驗(yàn)就是一種復(fù)雜的混合。情感在社會秩序和變革的微觀基礎(chǔ)中起到重要作用，醫(yī)生呼吁醫(yī)療體制的改革寄托著群體情感需求。這種需求是期待醫(yī)療體制改革多些“人情味”，即多些對醫(yī)生群體的關(guān)注，解決醫(yī)生群體實(shí)際困難。例如：國家推行建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，大力推進(jìn)分級診療制度的覆蓋，平衡各層次醫(yī)院醫(yī)生診療壓力，變革現(xiàn)有考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)施融入現(xiàn)代企業(yè)管理理念的醫(yī)生績效考核制度，讓醫(yī)生更加專注于自己的業(yè)務(wù)，更有價(jià)值、有動力、有尊嚴(yán)地為患者服務(wù)。

5.2 保護(hù)醫(yī)生道德權(quán)利，激活醫(yī)生正性情感

道德權(quán)利就是權(quán)利主體依據(jù)道德理想、道德原則與規(guī)范應(yīng)當(dāng)享有的一種應(yīng)然性權(quán)利，這種權(quán)利依靠道德的力量予以保障，在內(nèi)容上主要表現(xiàn)為行為自由權(quán)、人格平等權(quán)、公正評價(jià)權(quán)以及請求報(bào)答等權(quán)利，但不限于這些權(quán)利[3]?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條就明確規(guī)定醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)保障權(quán)、獲得尊重權(quán)、獲取報(bào)酬權(quán)的權(quán)利。這些醫(yī)生的法律權(quán)利與基本的道德權(quán)利具有一致性。

保護(hù)醫(yī)生的道德權(quán)利即從道德層面維護(hù)醫(yī)生的法律權(quán)利。保護(hù)醫(yī)生的道德權(quán)利也是激活醫(yī)生正性情感的需求。在情感社會學(xué)中我們將實(shí)現(xiàn)道德權(quán)利相對應(yīng)的情感需求稱之為交易需要。交易需要中最重要的組成部分為證明自我需要和獲益交換需要。如果嵌套于社團(tuán)和范疇單位的反復(fù)發(fā)生的微觀互動導(dǎo)致其參與者持續(xù)感受到正性情感，特別是自我需要和獲益交換需要生成的期望狀態(tài)得到越多的滿足，如果人們越多地認(rèn)為他人促進(jìn)了自己交易需要的滿足，越有可能對他人給予正性情感獎勵，包括感激，也會對所處的中觀結(jié)構(gòu)(社團(tuán)和范疇單元)及宏觀結(jié)構(gòu)(社會、國家)產(chǎn)生積極承諾。根據(jù)這一社會學(xué)原理，若醫(yī)生群體的道德權(quán)利得到有效保護(hù)，將有利于改善醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)生對醫(yī)院、社會乃至宏觀體制文化產(chǎn)生認(rèn)同，并用實(shí)際行動兌現(xiàn)承諾。

鑒于此，保護(hù)醫(yī)生道德權(quán)利需要通過以下途徑實(shí)現(xiàn)：一是醫(yī)院主體重視醫(yī)生道德權(quán)利的宣傳和實(shí)現(xiàn)。將道德權(quán)利影響人們言行的思想滲透到醫(yī)院文化建設(shè)中，滲透到醫(yī)院管理工作中。二是通過大眾媒體向廣大患者普及醫(yī)生道德權(quán)利的內(nèi)容。三是提高醫(yī)生職業(yè)道德和文化修養(yǎng)，尊重患者的道德權(quán)利。認(rèn)真履行醫(yī)生義務(wù)和職業(yè)操守是對患者道德權(quán)利的保護(hù)，也是為自身贏得道德權(quán)利保障的基礎(chǔ)。四是加快實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生二者道德權(quán)利法律化的進(jìn)程。

5.3 規(guī)范媒體醫(yī)療報(bào)道，建立相關(guān)法律追責(zé)制度

2011年，原中國新聞出版總署辦公廳印發(fā)《關(guān)于嚴(yán)防虛假新聞報(bào)道的若干規(guī)定》的通知(新出政發(fā)〔2011〕14號)，《規(guī)定》共分為五條，分別從新聞記者采訪的基本規(guī)范、新聞機(jī)構(gòu)管理的基本職責(zé)、虛假報(bào)道的處理規(guī)則和法律責(zé)任追究等四個(gè)方面對防止虛假報(bào)道作出規(guī)定。面對目前媒體對醫(yī)療事件報(bào)道的不客觀性、不公正性、對公眾惡意誘導(dǎo)后果嚴(yán)重，擾亂醫(yī)療環(huán)境，僅靠上述《規(guī)定》規(guī)范和約束的效果欠佳。國家層面應(yīng)不斷完善出臺針對醫(yī)療事件報(bào)道(包括醫(yī)鬧事件)的電視、報(bào)刊媒體機(jī)構(gòu)責(zé)任、記者職業(yè)道德、違規(guī)處罰的專項(xiàng)法律制度，尤其是加大媒體和記者的刑事責(zé)任追究力度。就媒體機(jī)構(gòu)和記者自身，黃璐[4]研究指出需在報(bào)道的數(shù)量和報(bào)道過程中把握“度”的原則，積極疏通患者情緒，在報(bào)道中還要提倡換位思考，互相體諒。

5.4 社交媒體是建立正向醫(yī)患溝通情感的有效途徑

調(diào)查中，醫(yī)生群體對“利用社交媒體改善醫(yī)患關(guān)系”的態(tài)度較為保守。但隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院管理方式的創(chuàng)新及醫(yī)療服務(wù)方式創(chuàng)新是趨勢。政府部門、醫(yī)院、醫(yī)生個(gè)人利用社交媒體工具搭建起信息發(fā)布平臺，暢通了醫(yī)患溝通渠道，有效提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，提升了患者滿意度[5]。據(jù)了解，西安市部分三甲醫(yī)院已開始初步嘗試設(shè)立醫(yī)療法務(wù)的公眾信息平臺或開創(chuàng)自媒體號，利用社交媒體提供門診預(yù)約、求醫(yī)咨詢、健康保健知識宣傳等服務(wù)。這樣，社交媒體將成為醫(yī)患群體之間的有效中介。虛擬空間中的情感語言更容易得到反饋，增進(jìn)醫(yī)患雙方及社會大眾的溝通，彌補(bǔ)診療過程中的溝通不足，使雙方的負(fù)性情感被另一種正向引導(dǎo)方式所化解，易于建立培育信任感。

6 結(jié)語

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的社會關(guān)系。作為一種良性社會關(guān)系，激活角色的正性情感，并扮演好角色十分關(guān)鍵。醫(yī)生是醫(yī)患關(guān)系中的主導(dǎo)力量，其正性情感來源于醫(yī)療體制的合理構(gòu)建、醫(yī)院的有效管理、患者的信任、人際互動中角色的公正評價(jià)、自身角色的認(rèn)真演繹以及醫(yī)生權(quán)利的有效保護(hù)等多種因素。

因此，提升醫(yī)生的正性情感，這既是醫(yī)生實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值的需要，也是建立和諧醫(yī)患關(guān)系、驅(qū)動醫(yī)療體制激勵機(jī)制改革、構(gòu)建公平體系、穩(wěn)定社會良性秩序的要求。

[1] 齊征.讓醫(yī)生安心從醫(yī) 讓年輕人愿意從醫(yī)[N].中國青年報(bào)，2016-09-15(03).

[2] 喬納森H.特納.人類情感——社會學(xué)的理論[M].孫俊才，文軍，譯.北京：東方出版社，2009：107.

[3] 王曉波.患者道德權(quán)利保護(hù)與和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)[M].北京：人民出版社，2015:39.

[4] 黃璐.媒體報(bào)道對醫(yī)患事件的影響研究[J].今傳媒，2014,22(9):62-64.

[5] 侯勝田，張玲華，王海星.醫(yī)院社交媒體使用現(xiàn)狀調(diào)查[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版),2014,11(6):17-21.