王昕凝 祖強(qiáng) 祝強(qiáng) 張磊 周啟瑋 范陽 董雋 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

腎臟移植是終末期腎病最佳治療手段。盡管現(xiàn)代外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，腎移植手術(shù)卻仍以傳統(tǒng)開放手術(shù)(open kidney transplantation, OKT)為主[1, 2]。2010年，Giulianotti等[3]首次報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植術(shù)(robot assisted kidney transplantation, RKT)，但目前國外僅有少數(shù)移植中心成功開展此項(xiàng)手術(shù)。我院泌尿外科于2018年3月5日成功完成了1例RKT，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，33歲。BMI為25.9 kg/m2。術(shù)前診斷為慢性腎功能不全(尿毒癥期)，行規(guī)律血液透析7年。既往高血壓病史8年，闌尾切除術(shù)后14年，術(shù)前檢查無腎移植術(shù)禁忌證。供腎者為患者父親，系自愿無償捐獻(xiàn)。供腎者既往體健，術(shù)前檢查無腎臟捐獻(xiàn)禁忌證或手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

采用后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)切取供者左腎，常規(guī)冷保存液灌注。修整移植腎后，將移植腎置入自制塑料腎袋內(nèi)并填塞冰屑。

患者取截石位，頭低腳高。全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，作5 cm繞臍腹正中縱行切口，作為供腎進(jìn)入腹腔的通道，使用多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)(寧波勝杰康生物科技有限公司，中國)封閉切口并作為鏡頭孔。臍下約2 cm、距鏡頭孔右左側(cè)各8 cm及左側(cè)16 cm處分別作8 mm切口為達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)第1、2、3臂機(jī)械臂孔，于第1臂孔外下8 cm做12 mm切口為輔助孔。注入CO2，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)。將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)入位，并分別置入鏡頭、單極剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、無創(chuàng)鉗(3臂)、吸引器等輔助器械。充分游離右側(cè)髂外動(dòng)靜脈。移走多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)，經(jīng)切口向盆腔內(nèi)放置紗墊，將裝有移植腎及冰屑的腎袋置于紗墊上，腎血管朝向髂外血管，輸尿管朝向膀胱。重新建立氣腹，阻斷右髂外靜脈，縱行剪開靜脈壁，采用GoreTex CV-6縫線一點(diǎn)固定端側(cè)連續(xù)吻合供腎靜脈與右骼外靜脈；相同方式及縫線吻合供腎動(dòng)脈與右髂外動(dòng)脈[4]。試驗(yàn)吻合口無漏血后開放動(dòng)靜脈。經(jīng)尿管注水充盈膀胱，游離膀胱右前壁，輸尿管內(nèi)留置雙J管，采用膀胱外黏膜下隧道法吻合膀胱輸尿管。取出包裹供腎的塑料袋及紗墊，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料無誤，留置乳膠引流管1根，拔除Trocar，逐層縫合切口。

1.3 免疫抑制方案

患者接受巴利昔單抗及甲潑尼龍誘導(dǎo)治療：巴利昔單抗劑量為20 mg，術(shù)前及術(shù)后第4天給藥；甲潑尼龍術(shù)中劑量為1 g，術(shù)后連續(xù)3 d給藥，劑量為500 mg。術(shù)后采用他克莫司、嗎替麥考酚酯及潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案：他克莫司劑量為4 mg/次，2次/d，術(shù)后第1天開始口服，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整用量；嗎替麥考酚酯劑量為750 mg/次，2次/d，術(shù)后第1天開始口服；潑尼松劑量為35 mg/d，術(shù)后第4天開始口服。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間130 min，動(dòng)脈吻合時(shí)間21 min，靜脈吻合時(shí)間13 min，輸尿管吻合時(shí)間9 min，供腎熱缺血時(shí)間2 min，冷缺血時(shí)間253 min。術(shù)后第7、30天血肌酐分別為144.5、104.9 μmol/L。術(shù)后第2天進(jìn)食，第3天拔除引流管，第7天拔除尿管，第11天出院。無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

OKT切口常達(dá)16～20 cm，手術(shù)創(chuàng)傷大，切口并發(fā)癥發(fā)生率高，這不僅增加了患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，又影響了圍術(shù)期的人、腎存活率[5]。微創(chuàng)手術(shù)代表了現(xiàn)代泌尿外科發(fā)展的主流方向，其中，機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)適用于高難度復(fù)雜重建手術(shù)，它不僅擴(kuò)大了泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)可以減少患者創(chuàng)傷，加速康復(fù)[6]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備高清放大3D視野、可彎曲機(jī)械臂及減震濾顫的效果，可提高重建手術(shù)管腔吻合的精度及速度，為微創(chuàng)腎移植術(shù)的開展提供了極佳的技術(shù)平臺(tái)[7, 8]。RKT的優(yōu)勢不僅包括手術(shù)切口短、切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、患者術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，更可降低高BMI患者手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[9～21]。在減少患者創(chuàng)傷同時(shí)，術(shù)后移植腎功能也得到保證[17, 21, 22]。研究發(fā)現(xiàn)，RKT切口可顯著縮短切口長度(6.1 cmvs. 15.6 cm、5.11 cmvs. 12.90 cm)[9, 22]，且切口并發(fā)癥發(fā)生率低(3.6%vs. 28.6%)[1, 19]，而術(shù)后血肌酐、移植腎存活率及eGFR與OKT相比無明顯差異[9, 13]。盡管RKT術(shù)中氣腹可能會(huì)壓迫移植腎，減少腎血流[14]，但對(duì)遠(yuǎn)期移植腎功能并無影響[19]，術(shù)中完成血管吻合后降低氣腹壓至1.064～1.330 kPa(8～10 mm Hg)可減輕氣腹對(duì)移植腎的壓迫[1, 2, 23]。

RKT屬于高難度、高風(fēng)險(xiǎn)泌尿外科手術(shù)，手術(shù)細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步探索及完善，初期開展RKT應(yīng)注意控制風(fēng)險(xiǎn)，確保移植腎存活，盡可能避免任何形式的移植腎損傷及圍術(shù)期并發(fā)癥。我們認(rèn)為要點(diǎn)有以下幾方面：持續(xù)保持移植腎低溫、高質(zhì)量的血管吻合、移植腎的最佳放置部位及嚴(yán)格選擇合適的供受者。

術(shù)中保持移植腎低溫可減少移植腎熱缺血時(shí)間，降低缺血再灌注損傷，保護(hù)移植腎功能[24]，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。RKT術(shù)中移植腎低溫保護(hù)方案最早由Menon等[2, 25～27]提出，我們參照相關(guān)研究[9, 11]做了改良：將移植腎置于填滿大量冰屑的自制透明塑料腎袋內(nèi)，可以保證在低溫狀態(tài)下吻合血管；如血管吻合時(shí)間過長，冰屑完全融化，還可經(jīng)切口向局部灌注冰屑降低腎周溫度。本例手術(shù)動(dòng)靜脈吻合時(shí)間共34 min，術(shù)中腎周冰屑未完全融化，說明只要血管吻合技術(shù)熟練，術(shù)中無需再次加冰屑即可完成手術(shù)。初期開展RKT通常血管吻合時(shí)間及復(fù)溫時(shí)間較長[9]，但只要保持移植腎低溫，術(shù)中復(fù)溫時(shí)間長短并不影響術(shù)后移植腎功能[10]，術(shù)中低溫保護(hù)不僅能保障移植腎功能，還可增加血管吻合的時(shí)限，減輕術(shù)者壓力，保障血管吻合質(zhì)量。為減輕低溫對(duì)機(jī)體的影響，避免并發(fā)麻痹性腸梗阻，我們采取的措施包括：封閉腎袋外口，防止冰屑滲漏；盆腔填塞隔離物；頭低腳高位使腸道遠(yuǎn)離盆腔等[4]。

機(jī)器人腎移植血管縫合需要高超手術(shù)技巧，術(shù)者應(yīng)兼?zhèn)湄S富的機(jī)器人及腎移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中還應(yīng)選擇合適的血管縫線。OKT術(shù)中通常使用Prolene線(聚丙烯)吻合腎血管，Prolene線組織相容性好、不易形成血栓、抗張強(qiáng)度持久，缺點(diǎn)是易斷裂[28～30]。若使用機(jī)器人器械鉗夾Prolene線，無法控制的鉗夾力度及堅(jiān)硬的針持會(huì)損傷縫線[31]，導(dǎo)致血管嚴(yán)重并發(fā)癥。RKT常采用GoreTex縫線(聚四氟乙烯)吻合腎動(dòng)靜脈，該縫線組織相容性好，韌性好，強(qiáng)度高，不易斷裂，且線體遇血膨脹，針眼出血少[25, 27, 28, 31]，更適用于機(jī)器人手術(shù)。

RKT多經(jīng)腹操作，并將移植腎置于腹腔內(nèi)，腹腔空間大、視野開闊、解剖結(jié)構(gòu)清晰。但經(jīng)腹RKT的缺陷有：腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)、只能經(jīng)腹腔鏡穿刺移植腎活檢、移植腎有扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)開放手術(shù)需重作切口等。據(jù)此學(xué)者們提出了不同的改進(jìn)方法：Boggi等[32]提出了切開盲腸旁側(cè)腹膜，將移植腎腹膜外化的方法；Adiyat等[33, 34]選用Pfannenstiel切口將移植腎置于腹膜外，經(jīng)腹切口腹膜作血管吻合，經(jīng)開放的小切口吻合尿路，減少氣腹壓迫，此入路轉(zhuǎn)開放手術(shù)更便利；Bruyère等[31]采用Alexis切口腹膜外化移植腎；經(jīng)Gibson切口的全腹膜外RKT也有報(bào)道[35]。移植腎腹膜外化可彌補(bǔ)經(jīng)腹腎移植的缺陷，但各類術(shù)式的遠(yuǎn)期療效尚待驗(yàn)證，目前仍無最佳的解決方案，理想的移植腎腹膜外化方法仍需進(jìn)一步探索。

此外，開展RKT應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的供受者。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，無法評(píng)估動(dòng)脈硬化程度，術(shù)中修整供腎血管困難，因此對(duì)于供腎血管有損傷或變異、受者外周血管硬化狹窄、既往廣泛腹腔手術(shù)史等情況均不建議應(yīng)用RKT[2, 14, 17, 36]。目前RKT多使用活體供腎，一方面術(shù)者可有充分的時(shí)間完善術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方案設(shè)計(jì)，保障手術(shù)成功；另一方面供腎質(zhì)量高，血管條件好，可排除影響患者預(yù)后的非手術(shù)因素。

結(jié)論：RKT可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短切口長度并降低切口并發(fā)癥，該術(shù)式安全、可靠、可行，經(jīng)進(jìn)一步優(yōu)化，腎移植術(shù)可逐步進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，從而惠及更多尿毒癥患者。

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