張旭雷

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014)

2018年1月9日，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，近年來，我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境得到明顯改善，醫(yī)師子女從醫(yī)意愿比例有所提升。但在提高醫(yī)師合法收入、減輕年輕醫(yī)師職業(yè)壓力、改善醫(yī)師健康狀況方面有待加強(qiáng)[1]。醫(yī)師對薪酬、執(zhí)業(yè)安全的不滿程度依舊維持在較高水平。醫(yī)師薪酬作為醫(yī)師績效管理中最為重要的一環(huán)，在提高醫(yī)師積極性、保證工作質(zhì)量方面有著極其重要的作用。如何做到高效、清晰，各方認(rèn)同的績效考核、薪酬分配方案是績效管理研究的重點(diǎn)。因此，建立與臨床醫(yī)師績效掛鉤，并且合理拉開差距的薪酬分配制度是現(xiàn)階段人才激勵(lì)中最重要的內(nèi)容之一[2]。RBRVS是美國、加拿大、德國、日本等國廣泛使用的一種醫(yī)務(wù)人員薪酬分配方式，在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)水平方面有著巨大的優(yōu)勢。

1 RBRVS簡介

以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值量表(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)是美國醫(yī)學(xué)會(huì)研發(fā)的一套醫(yī)師支付系統(tǒng)，并為美國醫(yī)療照顧(Medicare)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Medicaid)和其他大部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)使用。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師費(fèi)用(Physician Fee)，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用[3]。醫(yī)療費(fèi)分為醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院服務(wù)費(fèi)。醫(yī)師費(fèi)又分為醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)和醫(yī)師判讀費(fèi)兩種類型。醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)是醫(yī)生親力親為的醫(yī)療行為，如門診、手術(shù)、換藥、會(huì)診等。醫(yī)師判讀費(fèi)是指醫(yī)師在判讀醫(yī)技科室檢驗(yàn)、檢查報(bào)告過程中付出的腦力勞動(dòng)價(jià)值所得到的醫(yī)師費(fèi)[4]。影響醫(yī)師費(fèi)費(fèi)率的因素有三部分：一是醫(yī)師工作量，包括工作時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度；二是開業(yè)成本，主要包括醫(yī)師的醫(yī)療事故保險(xiǎn)；三是職業(yè)成本，主要包括成為一名合格醫(yī)師的機(jī)會(huì)成本。

2 RBRVS可行性研究

2.1 操作對應(yīng)原則分析

國內(nèi)具體一項(xiàng)診療項(xiàng)目收費(fèi)有其固有編碼，省級價(jià)格主管部門會(huì)同省衛(wèi)生行政部門根據(jù)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(醫(yī)療項(xiàng)目目錄基準(zhǔn)版)的方針政策、作價(jià)原則，制定各省的《醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》，制定和調(diào)整全省非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。根據(jù)項(xiàng)目不同、醫(yī)院等級不同、財(cái)務(wù)項(xiàng)目不同、醫(yī)院地區(qū)級別不同，有不同的項(xiàng)目編碼和計(jì)算機(jī)編碼。

RBRVS以當(dāng)代操作術(shù)語集(Current Procedural Terminology，CPT)為基礎(chǔ)，描述內(nèi)科、外科、診斷等方面的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，用于在醫(yī)師、編碼員、病人、認(rèn)可組織以及支付方之間傳達(dá)一致的，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和操作項(xiàng)目的信息，以便將其用于管理、財(cái)務(wù)和分析用途。目前CPT有大約1萬個(gè)項(xiàng)目，我國的醫(yī)療項(xiàng)目目錄只有4000個(gè)左右。要將如此多的項(xiàng)目一一對應(yīng)起來，是一項(xiàng)非常大的工作，僅憑醫(yī)院一方很難實(shí)現(xiàn)。但各家醫(yī)院可以參照RBRVS的原則，以RBRVS的原理為基礎(chǔ)，依據(jù)HIS系統(tǒng)字典，將醫(yī)療項(xiàng)目目錄進(jìn)行調(diào)整。

2.2 財(cái)務(wù)管理制度分析

我國公立醫(yī)院普遍采用“全成本核算”的財(cái)務(wù)管理制度，就是將醫(yī)療收入減去成本支出，再進(jìn)行獎(jiǎng)金提成的方式。而RBRVS通過比較醫(yī)師在診療項(xiàng)目中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每個(gè)診療項(xiàng)目的相對值，測算出醫(yī)師績效率，是一種基于成本的管理方式，與我國財(cái)務(wù)的成本管理方式相符合。在這種前提下，不用對財(cái)務(wù)制度進(jìn)行大范圍修改，就可以本土化。在本土化的過程中，可以根據(jù)各自醫(yī)院所處的醫(yī)療環(huán)境和各自特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

2.3 對薪酬激勵(lì)方式的影響

國內(nèi)醫(yī)院績效管理不夠成熟，甚至有些醫(yī)院存在績效考核方式不科學(xué)，醫(yī)師投入與收入不成正比，優(yōu)秀職工得不到有效激勵(lì)，醫(yī)院績效分配不夠公開、公正、客觀等問題。同時(shí)，“以收定支”的分配方式，醫(yī)師無法清晰地明白自己的收入構(gòu)成與自己勞動(dòng)付出真實(shí)的關(guān)系，績效激勵(lì)不夠透明。

而使用RBRVS支付體系的醫(yī)療單位，通過將消耗的資源進(jìn)行量化后折算出相對值即績效率，醫(yī)師可以很明確的知道具體醫(yī)療行為的RVU值，可以較為準(zhǔn)確地估算薪酬，有較好的激勵(lì)效應(yīng)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與分級診療無法真正落實(shí)，也與醫(yī)師是醫(yī)院人分不開。通過實(shí)行RBRVS，醫(yī)院與醫(yī)師相對獨(dú)立，醫(yī)師可以自由選擇、自由執(zhí)業(yè)，也可以有效促進(jìn)分級診療的順利開展。

2.4 對技術(shù)轉(zhuǎn)型的驅(qū)動(dòng)

公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核的院科兩級考核分配制度對醫(yī)院的發(fā)展起著重要作用，但是在考核實(shí)施過程中，存在推動(dòng)醫(yī)療行為逐利的問題[5]。經(jīng)濟(jì)效益高的科室更能得到醫(yī)院的重視，薪酬也會(huì)更向這些科室傾斜。而像兒科、內(nèi)科、心電圖等這些科室工作量雖高、但經(jīng)濟(jì)效益不高，薪酬得不到合理支付。這種績效管理方式的最大問題在于，無法體現(xiàn)不同醫(yī)療項(xiàng)目在技術(shù)上的差異。在這種趨利形勢下，醫(yī)院偏向于收費(fèi)高的項(xiàng)目。PET-CT收費(fèi)一般都在1萬元左右，而食管癌根治術(shù)的手術(shù)費(fèi)為3千元左右。食管癌根治術(shù)對醫(yī)師的技術(shù)水平要求更高，技術(shù)難度相差有數(shù)十倍計(jì)，醫(yī)師費(fèi)用卻不見得高多少?！耙允斩ㄖА钡男匠攴峙浞绞?，醫(yī)師更傾向于多做收入高、風(fēng)險(xiǎn)含量低、技術(shù)含量低的醫(yī)療項(xiàng)目，阻礙了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。通過賦予風(fēng)險(xiǎn)含量高、技術(shù)含量高的醫(yī)療項(xiàng)目較高的RVU值，將能更客觀的評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，引導(dǎo)醫(yī)院向高水平醫(yī)院轉(zhuǎn)型。

2.5 本土化擴(kuò)展

護(hù)理操作項(xiàng)目、醫(yī)技操作項(xiàng)目作為醫(yī)師醫(yī)療操作之外的其他操作，與醫(yī)師醫(yī)療操作相似，可以參考RBRVS的原理，將各個(gè)操作項(xiàng)目的工作量、職業(yè)成本、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具體化，計(jì)算其相應(yīng)的RVU值，作為護(hù)理操作、醫(yī)技操作的績效率。護(hù)士的護(hù)理工作量包括直接和間接護(hù)理，直接護(hù)理的項(xiàng)目以根據(jù)其技術(shù)含量和存在的風(fēng)險(xiǎn)大小從而確定不同的相對價(jià)比率。醫(yī)療護(hù)理中還有很多難以量化計(jì)獎(jiǎng)的項(xiàng)目，即為間接護(hù)理[6]。間接護(hù)理項(xiàng)目由于護(hù)理級別、風(fēng)險(xiǎn)程度等存在的差異，可以采用護(hù)理時(shí)數(shù)計(jì)算績效率的方法進(jìn)行補(bǔ)充。RBRVS在醫(yī)療項(xiàng)目擴(kuò)展方面具有一定的可行性，但在行政后勤方面還不是很適用。

3 應(yīng)用難點(diǎn)與對策

RBRVS在我國臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，其參照RBRVS的原理，提出績效費(fèi)率制的理論，直接將診療項(xiàng)目價(jià)格拆分出醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院服務(wù)費(fèi)，激發(fā)了醫(yī)師工作的積極性，取得了顯著成效國內(nèi)的應(yīng)用研究實(shí)例較少，作為較早開展RBRVS的華西醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、千佛山醫(yī)院等或多或少借鑒了RBRVS的理論，形成了各自風(fēng)格的績效管理方案，運(yùn)行平穩(wěn)。受制于各省市的醫(yī)療體制和各醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行環(huán)境，各醫(yī)院醫(yī)師績效管理方案雖各不相同，但都是以圍繞著如何激發(fā)工作積極性，改善醫(yī)療行為為出發(fā)點(diǎn)。設(shè)計(jì)基于RBRVS的醫(yī)師績效管理方案，可以有效解決積極性和工作導(dǎo)向性的問題，但以下幾個(gè)方面對我們的應(yīng)用提出了挑戰(zhàn)：

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化

美國標(biāo)準(zhǔn)化高，各個(gè)醫(yī)療單位要想分享醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的紅利，就必須按照美國醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在美國，醫(yī)生所進(jìn)行的每一項(xiàng)醫(yī)療操作都有一個(gè)五位數(shù)字的代碼，叫做“當(dāng)前操作術(shù)語”(CurrentProceduralTerminology，CPT)，由美國醫(yī)學(xué)會(huì)相對價(jià)值量表更新專業(yè)委員會(huì)制定并每年更新一次。目前最新的版本是2017版，約1萬條CPT，每條CPT有相應(yīng)的相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)(RVU)。各個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)使用RVU來支付醫(yī)師費(fèi)用，并使用DRGs和ICD來支付醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用。

中國缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)地方的系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，在與RBRVS對接時(shí)會(huì)出現(xiàn)較大困難。各醫(yī)院可以醫(yī)療項(xiàng)目目錄基準(zhǔn)版為基礎(chǔ)進(jìn)行本地化。但是，推行RBRVS，意味著要對每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本分析，計(jì)算出各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的績效率。這項(xiàng)工作量巨大，僅依靠一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)難以完成。建議像美國一樣，以國家層面，成立相應(yīng)的專業(yè)委員會(huì)出版中國版本的CPT，各個(gè)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和績效管理也將更加便捷。

3.2 RVU賦值

使用RBRVS作為績效評價(jià)工具，難度最大和爭議最多的環(huán)節(jié)是建立中國本土項(xiàng)目與CPT代碼的對照關(guān)系，并依據(jù)對照關(guān)系賦予評價(jià)項(xiàng)目的RBRVS點(diǎn)數(shù)[7]。醫(yī)療項(xiàng)目按通用性可分為共性項(xiàng)目和個(gè)性項(xiàng)目。共性項(xiàng)目指兩個(gè)或以上科室都會(huì)遇到的醫(yī)療項(xiàng)目，個(gè)性項(xiàng)目為僅有一個(gè)科室使用的項(xiàng)目[8]。為確保公平，在賦值前，首先要確定基準(zhǔn)線。基準(zhǔn)線的標(biāo)準(zhǔn)一般選用一些具有常規(guī)性、代表性和穩(wěn)定性的醫(yī)療項(xiàng)目。確定基準(zhǔn)線后，再組織醫(yī)院專業(yè)委員會(huì)對共性項(xiàng)目賦值，共性項(xiàng)目賦值確定后，由各科室再對個(gè)性項(xiàng)目賦值。最后報(bào)醫(yī)院專業(yè)委員會(huì)共同審定。在審定的過程中，要注意賦值偏倚，對一些容易高估、科室獨(dú)占性強(qiáng)的醫(yī)療項(xiàng)目再度集中審議，以保證公平性。

3.3 財(cái)務(wù)制度的影響

RBRVS改變了醫(yī)院“以收定支”的績效分配方式。醫(yī)師費(fèi)以醫(yī)師工作情況來核算績效，與科室收支結(jié)余沒有關(guān)系，有可能出現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營虧損的情況。理想的RBRVS，醫(yī)師費(fèi)由各個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，醫(yī)院服務(wù)費(fèi)不足部分則更傾向于國家的醫(yī)療保障支出。在我國衛(wèi)生投入欠缺的情況下，要對付費(fèi)方式進(jìn)行修改?？梢栽黾涌剖医Y(jié)賬率指標(biāo)作為醫(yī)師薪酬分配的一項(xiàng)因子，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的安全。在醫(yī)院工資總額核定的前提下，也要對醫(yī)師費(fèi)與醫(yī)院服務(wù)費(fèi)進(jìn)行合理分配，保障醫(yī)師薪酬。

國內(nèi)的醫(yī)療價(jià)格水平由物價(jià)局定價(jià)，醫(yī)療單位制定醫(yī)療價(jià)格的彈性不夠，更談不上與各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判。同時(shí)，物價(jià)局定價(jià)水平嚴(yán)重滯后于市場的發(fā)展，影響醫(yī)院運(yùn)營環(huán)境。RBRVS是一套年年更新的系統(tǒng)，無法與一成不變的價(jià)格系統(tǒng)兼容，也制約RBRVS的廣泛運(yùn)用。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在醫(yī)院內(nèi)部，按醫(yī)院自己的績效分配方式賦值醫(yī)療項(xiàng)目。

3.4 與其他績效管理工具合并使用

RBRVS不考慮最終的治療結(jié)果和質(zhì)量，也不考慮在實(shí)際完成診療項(xiàng)目中消耗的成本問題，單純使用RBRVS作為績效評價(jià)工具，會(huì)產(chǎn)生質(zhì)量、成本控制的真空地帶[9]。在我國公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系中要合理設(shè)置“服務(wù)質(zhì)量和安全”考核指標(biāo)，要使之既能反映醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的努力，又能衡量質(zhì)量安全管理的結(jié)果[10]。RBRVS以投入的資源成本測量其價(jià)值，偏向于量，而對質(zhì)量改善關(guān)注度不夠。而醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院績效管理的靈魂，是決定醫(yī)院成敗的關(guān)鍵性因素。在設(shè)計(jì)醫(yī)院績效管理方案時(shí)，需要配合使用戰(zhàn)略性績效管理工具，如平衡記分卡法和關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法，以醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)為戰(zhàn)略目標(biāo)，才能做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4 結(jié)語

國家明文規(guī)定，醫(yī)院在制定績效考核指標(biāo)時(shí)，不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室直接收入掛鉤、嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品、衛(wèi)生材料、檢查和化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。RBRVS為我們找到一種新的思路，通過設(shè)定不同的醫(yī)療項(xiàng)目的RVU，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，有效抑制不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象。RBRVS的使用目前還存在不少爭議，其中最大的爭議在于其政府(美國)的強(qiáng)制性，但不可否認(rèn)的是其在醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值判斷的權(quán)威性，可以為我國醫(yī)療體制改革提供一個(gè)不錯(cuò)的范本。