李紅寬，羅 遐

(安徽大學管理學院，安徽 合肥 230601)

2015年，國務院辦公廳頒布了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(〔2015〕57號)，至此大病保險開始成為一項普遍實施的制度。該制度引入商業(yè)保險公司進行承辦管理，創(chuàng)新了經(jīng)辦管理體制機制，探索了“社商”合作機制[1]。商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險，不僅有效地提高了我國居民醫(yī)療保障水平，緩解重特大病患者“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，同時推動了商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險融合運行，也標志著商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的有效銜接取得了較大進展。各商業(yè)保險公司為積極響應黨中央的號召，主動承擔更多、更為廣泛的社會責任。據(jù)《中國保險企業(yè)社會責任藍皮書(2016)》報道，截止到2016年，全國已經(jīng)有17家保險公司在31個省市區(qū)承辦起了大病保險業(yè)務，覆蓋人群高達9.7億人[2]。盡管在實踐中，我國商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險之間形成了多種融合模式，但是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險關系仍存在問題，二者如何融合發(fā)展仍然存在諸多爭議。本文對現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險的融合模式及合作效應進行分析，以促進二者健康持續(xù)的融合發(fā)展。

1 我國大病醫(yī)療保險改革發(fā)展歷程

根據(jù)制度設計，我國城鄉(xiāng)居民大病保險是“基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新制度性安排”[3]，減輕城鄉(xiāng)居民大病患者的經(jīng)濟負擔。因此，對我國大病醫(yī)療保險相關改革發(fā)展的研究應立足于基本醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展。

我國基本醫(yī)療保險發(fā)展起始于1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。該決定的發(fā)布使得我國在基本醫(yī)療保險方面邁出了新的一步，填補了該領域的空白[4]。2003年，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，意見的出臺正式將農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險納入到國家發(fā)展改革體系中，完善了我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險制度。2007年，國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點工作意見》，從制度上實現(xiàn)了我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民三類人群的基本醫(yī)療保險體系的全覆蓋。由于我國這三大醫(yī)療保險制度在實施時堅持“廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，為有效地控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的使用，設置起付線、封頂線和醫(yī)療消費的共付機制等措施，因此導致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度覆蓋下的大病患者的個人承擔過重，出現(xiàn)因重特大病返貧致貧的問題，基本醫(yī)療保險無法發(fā)揮醫(yī)療保險具有的風險分散以及補償機制作用。在這種背景下，大病醫(yī)療保險應運而生。

2012年8月，為進一步深化改革我國當前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，建立縱向多層次聯(lián)合發(fā)展機制的醫(yī)療保障體系，保證大病患者就醫(yī)保障權(quán)益，國家發(fā)改委聯(lián)合衛(wèi)生部等六部門共同出臺《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱意見)。意見指出大病醫(yī)療保險是“推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑”[5]。2015年7月，國務院辦公廳再次發(fā)布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，大病醫(yī)療保險的實施再次被推到構(gòu)建完善醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，確立了大病醫(yī)療保險在社會基本醫(yī)療保險中的地位[6]。兩個指導意見中規(guī)定了大病醫(yī)療保險的基本原則、籌資機制、保障內(nèi)容以及承辦方式等(見表1)，明確指出了大病醫(yī)療保險的供求主體、供求方式、資金的來源及使用，各責任主體的職責等，這為后續(xù)大病醫(yī)療保險的發(fā)展模式、發(fā)展方向以及構(gòu)建大病醫(yī)療保險管理體系指明了方向。2017年10月，習近平總書記在黨的十九大報告中指出，要積極完善當前大病醫(yī)療保險制度，保障人民群眾基本權(quán)益，切實落實醫(yī)療保障所帶來的相關利益。

表1 大病醫(yī)療醫(yī)療保險相關內(nèi)容概括

資料來源：根據(jù)《六部門關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》和《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》整理所得。

2 現(xiàn)有大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合模式分析

由于地域間的差異，大病醫(yī)療保險無論是籌資渠道還是保障水平在各地的實施與推行中都存在一定的差異，能否制定科學、合理的大病醫(yī)療保險籌資標準，建立有效的服務保障模式將直接決定著各地區(qū)大病醫(yī)療保險的發(fā)展前景以及大病醫(yī)療保險的支付總量[7]。隨著大病醫(yī)療保險政策的持續(xù)推廣，在全國范圍也催生了相應模式的產(chǎn)生，其中大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合最為典型的模式有3種，即契約服務模式、商代合同模式以及共保聯(lián)辦模式[8]。

2.1 契約服務模式

契約服務模式，即政府按照一定的標準從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中按照一定的比例提取一部分基金，作為大病醫(yī)療保險資金的來源，通過招標、投標的方式與相關商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務模式。這是政府購買服務或服務外包的形式，實踐典型也被稱為“湛江模式”、“太倉模式”。在該模式下，政府扮演的角色為“投保人”，商業(yè)保險機構(gòu)扮演的則是“受托人”，雙方通過相關契約合同規(guī)定相關保險責任、服務行為、補償比例以及保險公司如何與參保人員進行相關費用的報銷等[9]。在契約服務模式中，醫(yī)療保險基金的自負盈虧風險由政府負責，商業(yè)保險機構(gòu)通過收取一定的管理費用來維持自己的運營成本，不承擔任何風險。契約服務模式拓寬了醫(yī)療保險服務范圍，使得參與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的居民在患有大病時有了更為安全的保障。但是在該種模式中，商業(yè)保險機構(gòu)的運行收入低下且來源單一，難以維持商業(yè)保險機構(gòu)的正常運行，可能會削弱商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)的積極性[10]。同時，當市場經(jīng)濟出現(xiàn)一定波動時，這種由政府參與的購買服務模式可能難以保證服務質(zhì)量的持續(xù)性、穩(wěn)定性、有效性。而且，現(xiàn)階段商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)療保險的經(jīng)驗不足、人力缺乏、專業(yè)化程度不高等問題[11]，可能在一定程度上會影響服務質(zhì)量。

2.2 商代合同模式

商代合同模式，即政府扮演引導者、籌資支持者，真正的保險雙方是城鄉(xiāng)居民與商業(yè)保險機構(gòu)，這種模式的典型代表是楚雄州和襄陽市。政府通過制定相關優(yōu)惠支持政策，鼓勵城鄉(xiāng)居民積極參加，城鄉(xiāng)居民繳納一定的費用，根據(jù)自身的需求與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂相關醫(yī)療保障合同，當城鄉(xiāng)居民有相關醫(yī)療保障需求時，根據(jù)雙方簽訂的保險合同進行相關的補償。其中，繳納的保險費用歸保險機構(gòu)進行運營，資金的自負盈虧由保險機構(gòu)進行承擔。如果年度內(nèi)保險機構(gòu)出現(xiàn)虧損狀態(tài)時，次年，商業(yè)保險機構(gòu)會根據(jù)相應的情況對保險費用的起付線或者報銷比例等進行相應的調(diào)整；如果年度內(nèi)基金有結(jié)余，保險機構(gòu)可在次年適當調(diào)整保險基金的征繳額度或?qū)⒒鸬慕Y(jié)余部分作為大病醫(yī)療保險的補充調(diào)節(jié)基金，可返回該用戶的大病醫(yī)療保險賬戶中[8]。在這種服務模式中，城鄉(xiāng)居民與商業(yè)保險機構(gòu)構(gòu)成合同雙方，政府擔任的是一種隱性籌資者的角色，只進行上層決策的制定，其余的交給商業(yè)保險機構(gòu)，這種放權(quán)政策的實施有利于調(diào)動商業(yè)保險機構(gòu)的積極性。但是，由于這種商代合同模式缺少相關監(jiān)督主體，難免會引起道德風險問題[12]，如城鄉(xiāng)居民為了得到更多的補償會聯(lián)合醫(yī)務工作者進行保險基金的套現(xiàn)問題，這樣給商業(yè)保險機構(gòu)帶來資金上的壓力；同時，商代合同模式鼓勵城鄉(xiāng)居民積極參加商業(yè)保險，多投資多收益的商業(yè)化模式與現(xiàn)存的基本醫(yī)療保險制度之間產(chǎn)生一種張力，難以保證公平公正。無論是對于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險還是商代合作模式的大病醫(yī)療保險都會產(chǎn)生一定的影響，給我國基本醫(yī)療保險的改革與發(fā)展帶來了阻力。

2.3 共保聯(lián)辦模式

共保聯(lián)辦模式，即社保相關部門與商業(yè)保險機構(gòu)關于大病醫(yī)療保險達成共識，共同承擔責任，共同經(jīng)營，通過統(tǒng)一管理標準、統(tǒng)一征繳費用、統(tǒng)一支付標準、統(tǒng)一實現(xiàn)人員的調(diào)配[8]。這種融合模式實現(xiàn)了社保相關部門與商業(yè)保險機構(gòu)之間的優(yōu)勢互補，在運行操作上更具可行性，而且共保聯(lián)辦模式有助于降低政府相關部門的運行成本，提高運行效率，也降低相關風險，實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。但是，由于共保聯(lián)辦模式的發(fā)展是與政府支持密切相關，當政府迫于某種經(jīng)濟壓力亦或是政策支持力度的降低都會直接影響該種模式的發(fā)展，也會給商業(yè)保險機構(gòu)帶來“生存壓力”[13]。過度依賴政府的行為也會使保險機構(gòu)在整個合作中缺乏主動性、積極性，不利于相關合作的展開[14]。從公平理論視角出發(fā)，無論是對于政府還是商業(yè)保險機構(gòu)，該種模式的存在由于權(quán)力與責任間的不對等，難以保證合作的持久性。

3 商業(yè)保險與大病醫(yī)療保險融合模式中存在的問題

3.1 資金風險管理問題

大病醫(yī)療保險資金的來源以及籌資標準和保障水平關系到大病醫(yī)療保險的基本運行狀況，也是開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的前提基礎。當前，大病醫(yī)療保險資金主要來源于基本醫(yī)療保險基金的結(jié)余，為大病醫(yī)療保險提供了財政基礎。國家統(tǒng)計局網(wǎng)站顯示，從2011-2016年我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余逐年遞增(見表2)，這為大病醫(yī)療保險資金的來源提供了保障。但是從長期來看，由于受全球經(jīng)濟不穩(wěn)定發(fā)展影響使得大病醫(yī)療保險面臨著資金風險，以及人口老齡化等一系列外界因素的影響[10]，而且在合作模式中有部分資金交由商業(yè)保險機構(gòu)進行投資運營，在體系不健全情況下容易導致現(xiàn)有醫(yī)療保險基金結(jié)余出現(xiàn)赤字現(xiàn)象。這將嚴重影響大病醫(yī)療保險的持續(xù)性，不僅降低了現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險的服務質(zhì)量，還有可能給現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險帶來一定的資金短缺風險，造成現(xiàn)有服務水平的下降，形成一種兩難境地。

表2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況

根據(jù)數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局網(wǎng)站相關資料整理所得。

3.2 對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管機制不完善

商業(yè)保險機構(gòu)在大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展過程中起到了至關重要的作用，無論是作為“受托人”還是“保險人”，商業(yè)保險機構(gòu)運行的好壞直接關系到“被保險人”的切身利益是否得到應有的保障，也直接關系到與之合作的政府形象的塑造。隨著放管服政策的開展，扁平化管理體制應運而生，大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展模式即是具體體現(xiàn)之一。但是，對于大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展三種模式而言，商業(yè)保險機構(gòu)與政府相關部門基本是最直接的“買賣雙方”，現(xiàn)階段《社會保險法》、《保險法》等相關法律法規(guī)對于商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理并不適用，造成商業(yè)保險機構(gòu)權(quán)利與義務不對等，商業(yè)保險機構(gòu)準入門檻低，而且服務質(zhì)量難以保證，在實際操作中可能出現(xiàn)欺詐、推諉以及不作為等亂象。政府對商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)管機制不完善，有些地方存在監(jiān)管手段較為原始(以人盯人為主)，信息系統(tǒng)和信息化管理程度不足，監(jiān)管難等問題[1]，給大病醫(yī)療保險的實施帶來阻力。

3.3 政府相關部門與商業(yè)保險機構(gòu)角色定位不同

大病醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的延伸品，保障對象是患有大病的城鄉(xiāng)居民。商業(yè)保險更多的是作為意外保障的存在，一直秉承的是“投資與收益成正比”的盈利理念，兩者若能夠有效融合將有效緩解城鄉(xiāng)居民高昂的醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力。但在現(xiàn)實中，代表大病醫(yī)療保險的政府相關部門與商業(yè)保險所對應的商業(yè)保險機構(gòu)形成“各自為政”的局面。政府相關部門作為“投保人”或“引導者”角色出現(xiàn)，代表著城鄉(xiāng)居民的直接利益，政策制定的出發(fā)點是為了提高基本醫(yī)療保險保障能力，減輕當前城鄉(xiāng)居民高昂的醫(yī)療費用負擔。商業(yè)保險機構(gòu)作為“保險人”或“受托人”的角色出現(xiàn)，它既要為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障，也要使自身利益最大化，矛盾經(jīng)濟體的存在導致商業(yè)保險機構(gòu)進退兩難。兩者由于受到角色扮演的牽制以及利益的驅(qū)使導致角色定位不同，所承擔的責任存在著顯著差異，這就造成分工不對等、權(quán)限不清、信息不明等問題，政府相關部門的大包大攬與商業(yè)保險機構(gòu)“以營利為目的”的理念直接存在沖突。

3.4 商業(yè)保險機構(gòu)自身發(fā)展問題

實現(xiàn)最大化的商業(yè)價值是商業(yè)保險機構(gòu)追逐的最根本利益，也是商業(yè)保險機構(gòu)生存與發(fā)展的必要條件。在大病醫(yī)療保險實施初期，相關指導文件就已表明“保本微利”是商業(yè)保險與大病醫(yī)療保險融合發(fā)展的基礎，這與商業(yè)保險機構(gòu)的運營初衷相違背，給商業(yè)保險機構(gòu)的發(fā)展帶來阻礙。同時，由于在合作過程中，商業(yè)保險機構(gòu)需要承擔一定的資金運營風險以及自負盈虧，直接削弱了商業(yè)保險機構(gòu)的積極性。因此，確定商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展方向，維護商業(yè)保險機構(gòu)自身的利益是大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作穩(wěn)定的前提。

4 促進大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展的建議

大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展因其時間短、任務重、需求大等特點，隨著時間的推移不斷地暴露出一些問題，這些問題可以通過以下途徑予以減緩。

4.1 拓寬資金來源渠道，加大資金管理力度

拓寬資金來源渠道不僅可以規(guī)避現(xiàn)有基本醫(yī)療保險存在的各種內(nèi)在風險，還可以確保大病醫(yī)療保險的穩(wěn)定性。從政府部門角度來說，對結(jié)余的醫(yī)療保險基金進行合理操作，保證結(jié)余基金的保值增值，提高基本醫(yī)療保障水平，減少采用結(jié)余基金作為大病醫(yī)療保險基金的來源，避免“逆向補貼”或“成本轉(zhuǎn)嫁”風險的存在；從社會角度來說，設立優(yōu)惠補償機制，合理引進社會力量參與大病醫(yī)療保險資金籌資，對參與籌資的社會部門給予一定的政策支持，對盈余的資金根據(jù)籌資比例給予一定的分紅福利；從個人角度來說，根據(jù)自身條件購買相關商業(yè)保險，提高保障水平，減輕現(xiàn)有基本醫(yī)療保險的壓力。

在資金管理方面，設立大病醫(yī)療保險資金專門管理賬戶，嚴格控制資金額的流入與流出，做到大病醫(yī)療保險資金使用的公開、透明。而且，根據(jù)經(jīng)濟市場的發(fā)展趨勢以及資金“投入—產(chǎn)出”效應作出及時評斷，確保大病醫(yī)療保險資金的合理、安全、高效運行。在資金風險承擔方面，立足于責任主體，做到權(quán)利與義務對等原則，杜絕因主體責任不清或因意識不強造成大病醫(yī)療保險資金不合理使用，同時要嚴格把控道德風險的存在。

4.2 建立健全監(jiān)督保障機制

監(jiān)督保障機制的建立健全有利于“社商”融合發(fā)展，也有利于相關利益者的合法利益得到有效保障。在大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展過程中我們應在現(xiàn)有法律法規(guī)的基礎上建立健全監(jiān)督保障機制。對于政府相關部門，確定他們的主導地位，合理劃分他們應盡的責任，將更多的自主權(quán)下放至商業(yè)保險機構(gòu)，提高他們的自主性與積極性；對于商業(yè)保險機構(gòu)，按照相應的契約條例提供服務，接受相關的法律監(jiān)督與監(jiān)管，引進城鄉(xiāng)居民作為第三方監(jiān)督，合理行使監(jiān)督反饋職能，發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題。在權(quán)力分配上做到人盡其用，避免人力資源的浪費以及不合理的使用。同時，加強信息公開制度建設，公布與商業(yè)保險機構(gòu)合作的協(xié)議條約，讓城鄉(xiāng)居民了解自己的合法權(quán)益，對違反約定的商業(yè)保險機構(gòu)采取黑名單措施，確保服務質(zhì)量不受外界因素的影響。

4.3 嚴格把好商業(yè)保險機構(gòu)準入門檻

嚴格把好商業(yè)保險準入門檻，這是大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險高效融合發(fā)展的前提條件。無論是現(xiàn)有的契約服務模式、商代合同模式，還是共保聯(lián)辦模式，商業(yè)保險機構(gòu)作為服務方，商業(yè)保險機構(gòu)的現(xiàn)有發(fā)展規(guī)模、發(fā)展?jié)摿ΑF(xiàn)有的技術支撐以及服務水平如何都直接影響著制度的發(fā)展運行。嚴格把關商業(yè)保險機構(gòu)準入機制是指在合作渠道上加大審查力度，公布商業(yè)保險機構(gòu)詳細信息，公開招標相關合作的保險機構(gòu)，營造公平、公正的競爭環(huán)境，提升保險機構(gòu)運營的透明度；提升商業(yè)保險機構(gòu)隊伍人員專業(yè)素質(zhì)，提供相關的精算、信息敏銳度等必要的技術支持，不斷豐富服務內(nèi)容，為大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險機構(gòu)融合發(fā)展帶來更加高效、可持續(xù)的發(fā)展。

4.4 準確定位政府相關部門與商業(yè)保險機構(gòu)職責所在

在面對高昂醫(yī)療費用時，基本醫(yī)療保險在保障水平上顯得有些捉襟見肘。大病醫(yī)療保險的出臺雖在一定程度上解決了基本醫(yī)療保險存在的短缺問題，但是由于大病醫(yī)療保險始終是基本醫(yī)療保險的延伸產(chǎn)品，而且屬于公共產(chǎn)品。所以，應積極完善當前醫(yī)療保險相關制度體系，保證大病醫(yī)療保險的社會保險基本屬性，積極引進商業(yè)保險作為大病醫(yī)療保險的補助劑。首先，明確政府相關部門的主導地位，從宏觀上把控合作的方向，將更多的自主權(quán)下放到商業(yè)保險機構(gòu)，調(diào)動商業(yè)保險機構(gòu)的積極性，這樣不僅可以減輕政府相關部門的工作壓力，還可以促進商業(yè)保險機構(gòu)的發(fā)展，實現(xiàn)可持續(xù)性。其次，要合理定位雙方的合作基礎，明確雙方的職責所在，合理規(guī)劃相關合作項目，按照簽訂的條約進行合作。最后，商業(yè)保險機構(gòu)應立足于自身發(fā)展，著眼于長遠，合理處理好合作關系，塑造一個正確、可靠的商業(yè)形象。

4.5 構(gòu)建動態(tài)風險調(diào)整機制

動態(tài)風險調(diào)整機制是為了應對金融市場的不穩(wěn)定造成的大病醫(yī)療保險基金的自負盈虧給政府部門以及商業(yè)保險機構(gòu)帶來的經(jīng)濟壓力，同時也是實時根據(jù)經(jīng)濟水平提供相適應的服務。加強風險調(diào)控職能，通過設置動態(tài)調(diào)整機制，對年末相關費用進行統(tǒng)計分析，計算該年度的風險指數(shù)，合理預判下年相關指數(shù)變化，根據(jù)預測結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。同時，構(gòu)建政府部門、商業(yè)保險機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民三方聯(lián)動機制，相互監(jiān)督，并根據(jù)不同階段對政策進行微調(diào)整，對于商業(yè)保險機構(gòu)不合理行為進行及時制止，加強風險管控，避免風險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)“利益共享，風險共擔”。

大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展將是我國醫(yī)療保障改革中不可阻止的交互方式，無論是從社會的保障層次還是服務內(nèi)容的多樣化，大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展具有廣闊的前景。因此，我們需立足于兩者的各自特點，秉持公平公正合作原則，因地制宜，制定合適的商保合辦機制，確保服務質(zhì)量的高效及政策的可持續(xù)性，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民與商業(yè)保險機構(gòu)雙贏局面。