韋瀟湘，王紅宇，龍 玲，蔡金華，陳斌冠，唐 蔚，劉英哲

(廣西醫(yī)學科學信息研究所，廣西 南寧 530022)

2009年中共中央、國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，首次提出分級診療的概念?！?015年衛(wèi)生計生工作要點的通知》中明確要求大力推進分級診療，并建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的理想就醫(yī)模式[1-3]。2017年5月，國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》，明確了2017年的醫(yī)改重點工作主要是基本建立分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架[4]。這些政策的提出有利于社區(qū)首診制度開展，雙向轉診制度的落實。截止2014 年年底，南寧市共有各類衛(wèi)生機構4624個(含計劃生育技術服務機構、村衛(wèi)生室)，醫(yī)院88 個(其中：公立醫(yī)院52 個，民營醫(yī)院36個)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構4354個(其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院123 個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心37個，社區(qū)衛(wèi)生服務站49個，門診部、診所和醫(yī)務室2134個，村衛(wèi)生室2011個)；專業(yè)公共衛(wèi)生機構165個(其中：疾病預防控制中心17個，?？萍膊》乐嗡?個，健康教育所1個，婦幼保健院9 個，急救中心1個，采供血機構5個，衛(wèi)生監(jiān)督所15個，計劃生育技術服務機構116個)；社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋了全市所有街道，80%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務機構被納入了醫(yī)保范圍[5]。了解南寧市醫(yī)護人員對對分級診療模式的認知、態(tài)度和行為，為全市積極推動分級診療，促進醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展有重要意義。本研究對南寧市250名醫(yī)護人員進行調查，了解南寧市分級診療的實施情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

采用多級隨機抽樣方法抽取南寧市綜合醫(yī)院及衛(wèi)生服務中心共250名醫(yī)護人員作為調查對象。其中，三級醫(yī)院4家(青秀區(qū)2家、西鄉(xiāng)塘區(qū)1家)，二級醫(yī)院2家(江南區(qū)、興寧區(qū)各1家)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心11家(興寧區(qū)3家，西鄉(xiāng)塘區(qū)、青秀區(qū)及江南區(qū)各2家，良慶區(qū)、邕寧區(qū)各1家)，共發(fā)放問卷266份，收回有效問卷250份，有效問卷率為94.0%。

1.2 調查方法

通過閱讀相關文獻及專家訪談，自行設計調查問卷。問卷內容主要為：一般資料、是否知曉分級診療、是否贊同分級診療、認為分級診療是否可行、認為分級診療是否能解決當前就醫(yī)困難、轉診情況等。由經過培訓的課題組成員到南寧市各家醫(yī)院與醫(yī)護人員面對面交流并教其填寫問卷。調查對象對調查目的知情并愿意參與問卷的填寫。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)護人員的一般情況

250名醫(yī)護人員接受調查，其中男99名、女151名；大專41名，本科90名，碩士84名，博士35名；工作年限：<5 a 59名，5～10 a 70名，11～15 a 63名，16～20 a 36名，20 a以上22名；初級86名，中級102名，高級62名；三級醫(yī)院101名，二級醫(yī)院77名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心72名；護理99名，醫(yī)療112名，醫(yī)技28名，行政11名。

2.2 醫(yī)護人員對分級的知曉及支持情況

250名醫(yī)護人員中有98.4%(246/250)知曉分級診療模式，90.4%(226/250)贊同分級診療，86.4%(216/250)認為分級診療可行。不同醫(yī)療結構醫(yī)護人員對分級診療的知曉率、支持率、認為分級診療可行率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同醫(yī)療結構醫(yī)護人員對分級診療的知曉、支持情況 n(%)

2.3 醫(yī)護人員轉診行為比較

有36.0%(90/250)的醫(yī)護人員沒有轉診過病人。三級醫(yī)院的醫(yī)護人員轉診率低于二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心(P<0.05)；54.4%(136/250)的醫(yī)護人員認為分級診療的實施可引導群眾改變就醫(yī)觀念和習慣，二級醫(yī)院醫(yī)護人員認為分級診療影響群眾就醫(yī)習慣率低于三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心；54.40%(136/250)的醫(yī)護人員認為分級診療的實施對本醫(yī)療機構就診患者人數(shù)有影響，見表2。90名未轉診過病人的醫(yī)護人員中，25名認為病情不需要轉診，33名認為沒有政策要求，22名為患者及其家屬不愿意轉診，10名認為轉診手續(xù)復雜，增加工作負擔。

表2 不同醫(yī)療機構醫(yī)護人員對轉診的看法及轉診率比較 n(%)

注：與三級醫(yī)院比較，*P<0.05，與二級醫(yī)院比較，#P<0.05。

2.4 各醫(yī)療機構不同職稱、學歷、工作年限醫(yī)護人員轉診情況比較

三級醫(yī)院工作年限為11～15 a的醫(yī)護人員轉診率高于小于5 a者，工作16～20 a的醫(yī)護人員轉診率高于小于5 a及11～15 a者；社區(qū)衛(wèi)生服務中心高級職稱的醫(yī)護人員轉診率高于初級及中級職稱者(P<0.05)，詳見表3。

2.5 醫(yī)護人員認為影響患者就診意愿的原因

患者對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術水平不放心占75.5%，患者認為基層醫(yī)院的設備不夠先進占11.3%，患者居住地附近有二、三級醫(yī)院占3.8%，基層醫(yī)院藥品種類太少占9.4%。

3 討論

3.1 南寧市醫(yī)護人員對分級診療模式的知曉率較高

在《2015年衛(wèi)生計生工作要點的通知》中，明確要求大力推進分級診療[1]，并提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的理想就醫(yī)模式[1-3]。目前，我國各個省、市、縣等根據(jù)自身情況，不斷推進分級診療，分級診療模式初現(xiàn)雛形，醫(yī)護人員對分級診療模式也有了深刻的認識。本研究結果顯示，南寧市不同醫(yī)療機構醫(yī)護人員對分級診療的知曉率及支持率均較高(分別為98.4%和90.4%)，且略高于楊陽等[6-8]對廣州市、烏魯木齊市及山西省醫(yī)護人員調查的結果。這可能是隨著分級診療模式的推進及分級診療知識的普及，醫(yī)護人員對分級診療的認識從陌生到熟悉，然后積極響應并支持。

3.2 南寧市不同機構的醫(yī)護人員轉診率較低

“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動” 的診療模式是分級診療的基本模式。在 1999 年發(fā)布的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》中就已經提出各級聯(lián)動、雙向轉診的思想，提出全科醫(yī)師全民化，常見、多發(fā)、慢性病就近診治的目標[9]。但據(jù)《2017年中國分級診療行業(yè)發(fā)展概況及發(fā)展趨勢分析》的結果顯示，相對于大醫(yī)院病床的超負荷運作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構大量床位閑置，平均利用率只有60%[10]，而世界衛(wèi)生組織認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構至少可以承擔八成以上患者的治療需求。這說明目前我國患者的流向不合理。根據(jù)分級診療的指導思想，引導常見病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診，配合優(yōu)質資源有序下沉，完善轉診制度，是醫(yī)改的首要舉措。本研究結果顯示，南寧市三級醫(yī)院的醫(yī)護人員轉診率低于二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心(P<0.05)，且在三級醫(yī)院，工作年限較長的醫(yī)護人員轉診率較高。提示，與二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心相比，三級醫(yī)院的醫(yī)護人員下轉患者的意愿較低。這可能與醫(yī)護人員習慣性的工作模式有關，在其潛意識里還沒有形成將患者下轉到下級醫(yī)院就診的理念。同時，部分醫(yī)護人員認為基層醫(yī)院的醫(yī)療技術水平及設備不夠先進，患者轉到下級醫(yī)院就醫(yī)的意愿較弱；還有些醫(yī)護人員覺得轉診手續(xù)太復雜，轉診會增加其工作量。而工作年限較長的醫(yī)護人員，其臨床經驗豐富，對分級診療的解讀更深，轉診率也相對較高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員中，初級及中級職稱的醫(yī)護人員轉診患者率高于高級職稱，這可能與醫(yī)護人員的工作經驗及知識的積累有關。但本次調查中，因社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員中高級職稱的占比較少，可能對統(tǒng)計結果有一定的影響，故職稱對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的轉診行為是否有影響還需更進一步的調查分析與研究。本研究還顯示，與二級醫(yī)院相比，三級及社區(qū)衛(wèi)生服務中心認為分級診療會影響本機構的患者人數(shù)較多的醫(yī)護人員，這可能對其轉診行為有一定的影響。因此，應制定相關的機制及政策，或采用經濟的方式鼓勵雙向轉診的實施。

表3 各醫(yī)療機構不同職稱、學歷、工作年限醫(yī)護人員轉診情況比較

注：同級醫(yī)院，與<5 a比較，*P<0.05，與5～10 a比較，#P<0.05，與11～15 a比較，&P<0.05，與高級醫(yī)院比較，@P<0.05。

3.3 基層醫(yī)院的醫(yī)療條件可能是影響患者就診意愿的因素

本調查結果顯示，醫(yī)護人員認為影響患者就診意愿的主要原因是患者對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術水平不放心(75.5%)，其次是患者認為基層醫(yī)院的設備不夠先進(11.3%)。而需方(患者及其家屬)的觀點仍需進一步調查。肖淑嫻等[11]的調查結果顯示，廣州市居民優(yōu)先選擇大醫(yī)院就醫(yī)，與大醫(yī)院的醫(yī)療條件、醫(yī)療設備優(yōu)于普通醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院有關。本調查也顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的高學歷及高職稱人員占比偏低，這對醫(yī)療服務水平有較大影響，也從一定程度上影響居民的就醫(yī)習慣。因此，在今后的醫(yī)療衛(wèi)生促進中，應注重提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療設施，同時出臺相關政策鼓勵大學生畢業(yè)后到社區(qū)醫(yī)院工作，并加大對社區(qū)醫(yī)護人員的培訓強度，促進對口幫扶的實施力度，以提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平[12]。

綜上所述，南寧市醫(yī)護人員對分級診療的知曉率及支持率較高，但雙向轉診率較低，在今后的工作中，應完善雙相轉診的制度，優(yōu)化醫(yī)保政策，規(guī)范轉診流程，開通轉診的綠色通道，加強對醫(yī)護人員的培訓，提高社區(qū)醫(yī)院等基礎醫(yī)院的軟硬件建設，引導患者合理就醫(yī)。