趙大仁，唐紅梅，趙曉平，，李 頡，朱嘉琳，詹 力，唐 林，林陽生，張瑞華

(1.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130；2.四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川 成都 610041；3.成都中醫(yī)藥大學管理學院，四川 成都 611137)

隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，加強醫(yī)院精細化管理、提高醫(yī)院醫(yī)療服務效率成為當前各級各類醫(yī)院面臨的巨大挑戰(zhàn)。對當前大型醫(yī)院的資源配置、財政資金投入效率等熱點問題進行研究，充分利用財政投入和醫(yī)院自身各類資源，更好地提升醫(yī)院的運營效率和服務效率，進而意義重大[1]。為此，本文利用數據包絡分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)，從橫向(州市)與縱向(新醫(yī)改后2010-2014年)對四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率進行評價，以期為各級各類醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率、優(yōu)化資源配置提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文研究數據資料全部來源于2011-2015年《四川省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 方法

數據包絡分析法(DEA)其基本思想是根據一組評價對象，利用數學線性規(guī)劃的方法，將投入與產出的決策單元數據直接投射在坐標空間上，以最大產出或最小投入連線為效率邊界，來判斷決策單元是否位于生產可能集的生產前沿面上[2-4]。DEA越接近1或者等于1說明決策單元有效。DEA模型中的CCR模型應用的較為廣泛，其主要用于多個輸入變量和輸出變量的復雜系統(tǒng)進行效率分析[5]。本研究主要運用DEA模型的CCR、BCC進行分析。以EXCEL2007建立基本數據庫，運用DEAPY 2.1進行數據分析。

1.3 指標選取

利用數據包絡分析法對醫(yī)院醫(yī)療效率評價時，指標的選取至關重要，投入指標與產出指標選取對評價結果具有重要的影響[6-10]。本研究在閱讀大量同類研究文獻的基礎上，確定初步指標備選庫，同時通過咨詢衛(wèi)生管理、衛(wèi)生統(tǒng)計等相關專家，結合專家意見，最終確定本次研究的投入指標與產出指標。投入指標為醫(yī)院數X1、衛(wèi)生技術人員數X2、床位數X3；產出指標為門急診人次Y1、出院人次Y2、病床使用率(%)Y3、出院者平均住院天數Y4。

2 結果

3.1 四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率的橫向評價結果

3.1.1 綜合效率、技術效率與規(guī)模效率分析

綜合效率分析：表1顯示，四川省21個市(州)醫(yī)院總體效率的均值為0.960。醫(yī)院綜合效率為1的有12個(資陽、阿壩州、涼山州接近1，認為有效)，占總體評價單元的57.14%，提示21個市(州)醫(yī)院只有近六成的醫(yī)院在規(guī)模報酬不變的情況下，投入與產出充分利用，達到了最佳產值。

技術效率分析：21個市(州)醫(yī)院技術效率均值為0.987，高于綜合效率和規(guī)模效率。技術效率=1的有17個市(州)，占總體評價單元的80.95%，提示四川省大部分市(州)醫(yī)院在給定投入組合的情況下，達到了最大產出。

規(guī)模效率分析：規(guī)模效率均值為0.971，規(guī)模效率小于1的有10個(阿壩州、涼山州接近1)，占總體評價單元的47.61%，提示這10個市(州)醫(yī)院的規(guī)模效率還有提升改進的空間。自貢市、瀘州市、廣元市等為規(guī)模報酬遞減，提示這些地區(qū)醫(yī)院存在規(guī)模過大、效率不高的問題。同時值得關注的是阿壩州為規(guī)模報酬遞增地區(qū)，提示需要擴大規(guī)模，以增加醫(yī)院規(guī)模的效益。

表1 2014年四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率的橫向評價

注：“-”表示規(guī)模報酬不變，“drs”表示規(guī)模報酬遞減，“irs”表示規(guī)模報酬遞增。

2.1.2 非DEA有效市(州)醫(yī)院的松弛變量分析

投入指標松弛變量分析是指在假設產出數量既定情況下，非總體有效醫(yī)院通過提高配置效率，可以減少的投入量[3]。通過計算各DEA 非有效市(州)的實際值和目標值之差來計算松弛量[11]。以自貢市為例，2014年自貢市醫(yī)院冗余值為8.52個，衛(wèi)技人員冗余值為1541.26人，床位冗余值為1502.922張，提示自貢市在產出數量既定的情況下，可以減少8.52個醫(yī)院、減少1541.26名衛(wèi)技人員以及減少1，502.922張床位，才能提高自貢市醫(yī)院的醫(yī)療服務效率。除自貢市外，瀘州、廣元、遂寧、南充、宜賓等市(州)醫(yī)院均存在投入冗余現象，值得關注。

產出指標的松弛變量分析是指在現有投入既定的情況下，產出不足，也就是只有通過增加產出，才能提高評價單元醫(yī)療服務效率。以自貢市為例，假定自貢市現有投入既定的情況下，需要增加25.901%的病床使用率才能達到最佳產值，而門急診人次、出院人次、出院患者平均住院天數松弛變量為0，故不需要做改變。瀘州、廣元、遂寧、南充、宜賓等市(州)醫(yī)院均存在產出不足的現象，具體情況見表2。

2.2 四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率的縱向評價結果

2.2.1 綜合效率、技術效率與規(guī)模效率分析

四川省醫(yī)院的醫(yī)療服務效率縱向評價，選取的時間節(jié)點為2009年后，目的是研究新醫(yī)改后四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率的變化情況。表3顯示，2010-2014年綜合效率為1的年份有4個(2011年為0.988接近1，認為有效)，占總體評價年份的80%，同時技術效率均為1，規(guī)模效率與綜合效率一樣，也占總體評價年份的80%；2010年、2012年、2014年為規(guī)模報酬不變年份，而2011年、2013年為規(guī)模報酬遞減年份。進一步分析發(fā)現，盡管2011年、2013年為規(guī)模報酬遞減年份，提示在這兩年期間四川省醫(yī)院存在規(guī)模過大、效率不高現象，但是結合綜合效率、技術效率與規(guī)模效率結果來分析，總體而言新醫(yī)改后四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率有所改善。

表2 非DEA有效醫(yī)院的松弛變量分析

表3 四川省醫(yī)院相對效率縱向(2010-2014年)評價

注：“-”表示規(guī)模報酬不變，“drs”表示規(guī)模報酬遞減。

2.2.2 非DEA有效年份松弛變量分析

投入指標分析：表4顯示，2011年投入指標醫(yī)院冗余值3.062個，衛(wèi)技人員冗余值為2，152.68人、床位冗余值466.667張。2011年四川省醫(yī)院如果要在既定的產出值達到最佳效率，需減少醫(yī)院3.062個，減少衛(wèi)技人員2152.68人、減少床位466.68張。

產出指標分析：2011年在投入既定的情況下，需要增加1.949萬人次出院量、增加3.925%病床使用率以及增加0.449 d的平均住院日，才可達到最佳效率。2013年的情況與2011年情況類似，存在投入冗余與產出不足現狀。

表4 非DEA有效年份松弛變量分析

3 討論與建議

3.1 新醫(yī)改以來四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率情況較好

從四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率的縱向評價結果來看，2011-2014年四川省醫(yī)院運營效率較好，提示醫(yī)改成效突顯。但是，2011年、2013年為大規(guī)模遞減年份(規(guī)模過大、效率不高)，提示衛(wèi)生管理部門，衛(wèi)生政策會影響和改變醫(yī)院的投入要素，建議衛(wèi)生管理部門在落實醫(yī)改政策過程中，引導醫(yī)院科學合理配置人、財、物等投入要素，避免醫(yī)院發(fā)展規(guī)模過大[12]，造成效率低下。

3.2 四川省市(州)醫(yī)院存在規(guī)模過大現象

從四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率橫向評價結果來看，2014年四川省醫(yī)院醫(yī)療服務效率不高。21個市(州)醫(yī)院只有近六成的醫(yī)院在規(guī)模報酬不變的情況下，投入與產出充分利用，達到了最佳產值。還有近四成的醫(yī)院為規(guī)模報酬遞減(僅阿壩州為規(guī)模報酬遞增)，存在投入冗余現象。結合松弛變量的結果分析，提示醫(yī)院規(guī)模的擴大速度過快，使投入增長的速度高于產出增長的速度。這說明醫(yī)院規(guī)模擴大(張)是造成效率不高的主要因素，這與同類研究結果一致[5，12，13]。

醫(yī)院規(guī)模擴張與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃存在一定的聯(lián)系[14]。因此，建議四川省今后需進一步強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理控制醫(yī)院規(guī)模，強化對區(qū)域衛(wèi)生資源實行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置，提高配置和利用效率[12]。政府相關部門在本市(區(qū))人口發(fā)展趨勢、經濟增長和衛(wèi)生服務需求的基礎上，科學編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并強化督導落實，以構建與當地經濟和社會發(fā)展水平相適應、有效、經濟、公平的醫(yī)療服務體系，改善和提高醫(yī)療服務綜合能力和資源利用[12]。另一方面，在衛(wèi)生資源配置過程中，政府及相關部門應進一步強化衛(wèi)生資源的分配、使用，不只是通過人口總量來分配衛(wèi)生資源，還應從空間角度考慮分配衛(wèi)生資源[15]，引導醫(yī)院合理擴張，避免盲目性擴張。

3.3 四川省醫(yī)院存在資源利用不足現象

無論是橫向評價結果還是縱向評價結果均顯示：門急診人次、出院人次、平均住院日均有松弛變量為0的現象，而病床使用率均未出現松弛變量為0現象。這說明病床使用率可能是引起產出不足的主要原因。進一步分析，說明醫(yī)院床位資源存在利用不足的現象。在醫(yī)院投入的衛(wèi)生資源不變的情況下，需要提高病床使用，才能達到最佳產出。因此，建議醫(yī)院根據自身的發(fā)展定位，綜合各科室診療優(yōu)勢病種、醫(yī)療技術開展情況等，對醫(yī)院衛(wèi)生資源進行合理配置。同時，醫(yī)院應不斷優(yōu)化工作流程，提高醫(yī)院內部調配資源的能力[16-18]，提高床位利用效率。